Макулярный рефлекс сглажен. Анатомо-топографические особенности и функции сетчатки. Ранние симптомы застойного диска зрительного нерва, которые могут помочь в диагностике

ГЛАЗНОЕ ДНО (fundus oculi ) - видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока: диск зрительного нерва, сетчатка с центральной артерией и центральной веной и сосудистая оболочка.

Чрезвычайно важным участком сетчатки, обладающим функцией центрального зрения (наиболее высокого зрения в сетчатке), является желтое пятно (s. macula lutea) с центральной ямкой (fovea centralis). Желтое пятно расположено кнаружи приблизительно на 2 диаметра диска от его височной границы; центр его немного ниже горизонтальной линии, проходящей через середину диска. Желтое пятно выделяется более темным цветом; оно имеет форму горизонтально расположенного овала, по краю к-рого часто, особенно в молодом возрасте, отмечается серебристобелая дуга или кольцо - макулярный рефлекс. Этот световой рефлекс возникает благодаря утолщению сетчатки в виде валика вокруг желтого пятна. В центре желтого пятна просматривается более темное круглое пятнышко - ямочка (foveola) с блестящей точкой в середине. У людей пожилого возраста желтое пятно выделяется менее четко, при этом световые рефлексы обычно слабо выражены или совсем отсутствуют; о положении его в этом случае судят по более темной окраске и отсутствию сосудов.

При обычной офтальмоскопии желтый цвет пятна неразличим на красном фоне Г. д.; его можно видеть лишь при офтальмоскопии в бескрасном свете, предложенной Фогтом (A. Vogt, 1913). Этот метод используют для исследования сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании с источником света, лишенным с помощью сине-зеленого светофильтра красных лучей, Г. д. представляется окрашенным в зелено-голубой цвет, сосуды сетчатки кажутся почти черными, желтое пятно лимонно-желтым и в нем можно обнаружить тонкие сосудистые ветви, невидимые при обычной офтальмоскопии (цветн. рис. 5), т. к. коротковолновые лучи отражаются в основном от поверхности сетчатки. Диммер (F. Dimmer) установил, что желтый цвет зависит от пигмента, находящегося в сетчатке в области желтого пятна. Кроме бескрасного, для офтальмоскопии применяется различно окрашенный с помощью светофильтров свет.

В 1960 г. разработан комплексный метод исследования Г. д. светом различного спектрального состава, включающий сравнительную офтальмоскопию в синем, желтом, красном, бескрасном, желто-зеленом и пурпурном свете (см. Офтальмоскопия).

При исследовании Г. д. в бескрасном и желто-зеленом свете можно видеть ход и распределение нервных волокон сетчатки. Эти волокна в виде белых полосок начинаются от диска, перегибаются через его край и расходятся веерообразно. Около диска волокна грубее и яснее выражены, чем на периферии. Часть из них следует направлению крупных сосудов и достигает периферии, часть направляется к желтому пятну, образуя папилломакулярный пучок. У желтого пятна некоторые волокна круто загибаются, принимают вертикальное направление и, окаймляя желтое пятно с височной стороны, теряются в нем. Волокна, идущие от диска вверх и вниз, не участвуют в образовании папилломакулярного пучка; они загибаются и перекрещиваются под тупым углом, а отчасти, не перекрещиваясь, идут к периферии. Циркулирующую в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки кровь позволяет определять флюоресцентная ангиография (см.). С ее помощью можно уточнить причины недостаточности кровообращения в сосудах сетчатки (обтурация, спазм), выявить неразличимые при офтальмоскопии патол, процессы в желтом пятне и зрительном нерве, дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы, ранние изменения сосудов при диабете.

Периферическая граница Г. д. соответствует зубчатой линии (ora serrata); она имеет более темную окраску и бывает видна при расширенном зрачке и максимальном отклонении глаза в соответствующую сторону. Периферия Г. д. лучше видна при применении специального метода исследования, заключающегося в локальном вдавлении глазного яблока и наблюдении с помощью щелевой лампы (см.) через гониоскоп с соответствующим зеркалом (см. Гониоскопия).

Патологические изменения Г. д. обусловлены поражением зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек глаза, а также пограничной мембраны стекловидного тела.

Офтальмоскопически при поражении зрительного нерва различают изменения, сопровождающиеся гиперемией и отеком диска зрительного нерва - застойный сосок, ишемический отек диска, псевдозастойный сосок (см. Застойный сосок), неврит; атрофические изменения (первичная и вторичная атрофия зрительного нерва), опухоли диска зрительного нерва и аномалии развития (см. Зрительный нерв). В ряде случаев изменения выявляются офтальмоскопически лишь тогда, когда процесс, начавшись где-либо в зрительном нерве за глазом, доходит до диска (ретробульбарный неврит, нисходящая атрофия).

Патол, изменения в сетчатке офтальмоскопически характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченных белых очагов, кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов. В основе этих изменений лежат воспалительные (см. Ретинит), циркуляторно-обменные (см. Ретинопатия), дистрофические процессы, нарушения циркуляции крови и аномалии развития (см. Сетчатка).

Изменения сосудистой оболочки, видимые при офтальмоскопии, являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротических процессов, новообразований и аномалий развития. В большинстве случаев воспалительные процессы сосудистой оболочки носят очаговый характер (см. Хориоидит). При этом вовлекается в процесс пигментный эпителий сетчатки, вследствие чего в области патол, изменений появляется скопление глыбок пигмента. Постепенно на месте воспалительных очагов возникают атрофические изменения, которые и являются основным офтальмоскопическим признаком поражения сосудистой оболочки. Некоторые изменения Г. д., напр, вы-стояние диска при застойном соске, крапчатый рефлекс на артериях при диабетической ангиопатии сетчатки, лучше выявляются при офтальмохромоскопии. Микроаневризмы при диабетической ангиопатии сетчатки хорошо выявляются при флюоресцентной ангиографии.

Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Иллюстрации к таблице

Рис. 6 - 10. Патологические изменения глазного дна. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 11 - 26. Рис. 11. Начальный застойный сосок (стрелкой указан дуговой околососковый световой рефлекс). Рис. 12. Выраженный застойный сосок, у верхнего края его кровоизлияние (указано стрелкой). Рис. 13. Псевдозастойный сосок на почве друз (указаны стрелками). Рис. 14. Псевдозастойный сосок на почве скрытых в его глубине друз (не отличим от истинного застойного соска). Рис. 15. Скрытая друза (указана стрелкой) (различима при офтальмохромоскопии). Рис. 16. Неврит зрительного нерва. Рис. 17. Первичная (простая) атрофия зрительного нерва. Рис. 18. Вторичная атрофия зрительного нерва (стрелкой указан атрофичный венчик вокруг диска). Рис. 19. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в обычном свете (на рис. 19 и 20 изображение увеличено). Рис. 20. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете кажется синим. Рис. 21. Аксиальная (осевая) атрофия зрительного нерва (стрелкой указано побледнение височной половины диска). Рис. 22. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете (бледная височная половина кажется синей). Рис. 23. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в желто-зеленом свете - симптом обрыва рисунка нервных волокон (указан стрелкой). Рис. 24. Непроходимость центральной вены сетчатки (стрелками указано кровоизлияние). Рис. 25. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки (стрелкой указано кровоизлияние). Рис. 26. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном свете (стрелкой указано кровоизлияние).

Рис. 27 - 42. Рис. 27. Непроходимость центральной артерии сетчатки (стрелками указаны суженные артерии). Рис. 28. Гипертоническая ангиопатия сетчатки (симптом Гвиста). Рис. 29. Симптом перекреста первой степени (Салюс I; указан стрелками). Рис. 30. Симптом перекреста второй степени (Салюс II; указан стрелками). Рис. 31. Симптом перекреста третьей степени (Салюс III; указан стрелкой). Рис. 32. Гипертоническая ретинопатия. Рис. 33. Гипертоническая ретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 34. Ишемический отек диска зрительного нерва. Рис. 35. Сухая форма старческой дистрофии желтого пятна. Рис. 36. Влажная форма старческой дистрофии желтого пятна (указана стрелкой). Рис. 37. Кольцевая дистрофия сетчатки (стрелкой указана фигура кольца). Рис. 38. Гипертоническая нейроретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 39. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Рис. 40. Микроаневризмы при исследовании в обычном свете. Рис. 41. Микроаневризмы при исследовании в бескрасном свете (тот же участок, что и на рис. 40). Рис. 42. Микроаневризмы при флюоресцентной ангиографии.. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 43 - 58. Рис. 43. Простая диабетическая ретинопатия. Рис. 44. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указана «чудесная сеть» новообразованных сосудов). Рис. 45. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указан тяж соединительной ткани). Рис. 46. Ретинопатия при анемии. Рис. 47. Ретинопатия при полицитемии. Рис. 48. Ретинопатия при хроническом лимфолейкозе (стрелкой указаны светлые очажки, окаймленные кровоизлиянием). Рис. 49. Ревматический ретиноваскулит. Рис. 50. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит (стрелкой указан светлый очаг). Рис. 51. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит при исследовании в синем свете. Рис. 52. Центральный туберкулезный хориоретинит. Рис. 53. Центральный туберкулезный хориоретинит при исследовании в бескрасном свете. Рис. 54. Туберкулезный перифлебит сетчатки (стрелками указаны муфты на венах). Рис. 55. Хориоретинит токсоплазмозный врожденный (стрелками указаны атрофичные очаги). Рис. 56 и 57. Хориоретинит сифилитический врожденный. Рис. 58. Нейроретинит диффузный сифилитический - атрофия сосудистой оболочки.

Название изменений глазного дна	Заболевания или состояния, которые могут привести к изменениям глазного дна	Данные офтальмоскопии	С какой патологией глазного дна необходимо дифференцировать
ИЗМЕНЕНИЯ В СВЯЗИ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Ангиопатия сетчатки гипертоническая	I стадия гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, умеренно выраженная неравномерность калибра артерий (функциональная). Слабо выраженный симптом артериовенозного перекреста первой степени (симптом Салюс I). У части больных - штопорообразная извитость вен области желтого пятна (симптом Гвиста - рис. 28). Непостоянно: завуалированность контуров диска зрительного нерва	Почечная ангиопатия сетчатки. Диабетическая ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки гипертоническая, травматическая	Черепно-мозговые	Расширение вен сетчатки, неравномерность их калибра, извитость ветвей в области желтого пятна. Артерии сужены, рефлексная полоска на них расширена. Местами симптомы артериовенозного перекреста. Могут иметь место геморрагии. При ухудшении общего состояния часто развивается картина застойного диска зрительного нерва	Гипертоническая ангиопатия, гипертоническая нейроретинопатия
Ангиопатия сетчатки гипертоническая почечная		Сужение артерий, как правило, без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени (Салюс I). Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки	Гипертоническая ангиопатия
Ангиосклероз сетчатки гипертонический	II-III стадии гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, неравномерность калибра артерий. Симптом перекреста первой и второй степени (Салюс I и II - рис. 29 и 30). Реже Салюс III (рис. 31). Расширение рефлексной полоски на артериях. Местами рефлексная полоска желтого цвета (симптом медной проволоки), местами белого цвета (симптом серебряной проволоки). Вдоль артерий на ограниченных участках боковые сопровождающие полосы. Расширение и извитость вен. Непостоянно: отек сетчатки, кровоизлияния в виде единичных точек и штрихов. Офтальмохромоскопия: крапчатый рефлекс на артериях при исследовании в бескрасном свете. В желто-зеленом свете лучше выявляются неравномерность калибра и боковые сопровождающие полосы. В желтом свете обнаруживаются кровоизлияния, неразличимые в обычном свете	Возрастной ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста, симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кровоизлияния. Крупные ватообразные очаги, а также мелкие дистрофические белые и желтоватые очажки в области желтого пятна. Отек сетчатки вокруг диска (рис. 32)	Диабетическая ретинопатия, ретиноваскулиты, гипертоническая почечная ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни (угроза перехода в злокачественную форму)	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатки в центральной области. Большое количество кровоизлияний и ватообразных очагов. Мелкие очажки в области желтого пятна могут образовать фигуру звезды (рис. 33). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертоническая почечная нейроретинопатия
Ретинопатия гипертоническая почечная	Острый нефрит, хронический нефрит, токсикоз беременных	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дегенеративные мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки	Гипертоническая ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая почечная	Гипертоническая	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка Салюс I. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дистрофические мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки и зрительного нерва (застойный сосок). Резко суженные артерии местами исчезают в отечной ткани. Сухие очажки образуют фигуру звезды (рис. 38). Возможна отслойка сетчатки	Гипертоническая нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва
Ангиопатия сетчатки диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Единичные кровоизлияния (рис. 39). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете (рис. 40 и 41). В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии (рис. 42)	Гипертоническая ангиопатия
Ретинопатия диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого тела. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболеваний). Восковидные очаги неправильной формы (рис. 43). Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясываю-	Гипертоническая ретинопатия, старческая ретинопатия
		щей дистрофии сетчатки. У части больных - белые, ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Офтальмохромоскопия: в синем свете лучше выявляется изменение цвета глазного дна, в бескрасном - микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии
Ретинопатия диабетическая пролиферирующая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Восковидные очаги неправильной формы. Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясывающей дистрофии сетчатки. У части больных - белые ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Новообразованные сосуды от единичных ветвей, петель до образования «чудесной сети» (рис. 44). Светлые шварты вследствие пролиферации соединительной ткани (рис. 45). Возможны: тракционная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. В синем свете лучше видно изменение цвета глазного дна. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, мелких новообразованных сосудов, не различимых при обычном исследовании	Гипертоническая ретинопатия, фиброплазии другой этиологии
Ангиосклероз Сетчатки	Универсальный ангиосклероз	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете - крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертонический ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия старческая	Старение	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кроме того, в результате диспигментации желтое пятно приобретает крапчатый вид - сухая форма дистрофии желтого пятна (рис. 35) или появляется выпот под сетчаткой в области желтого пятна - влажная форма дистрофии желтого пятна (дисковидная дистрофия Кунта-Юниуса; рис. 36). Мелкие очажки могут образовать вокруг измененного желтого пятна фигуру кольцевой дистрофии сетчатки (рис. 37). Часто обнаруживаются друзы стекловидной пластинки. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше видны признаки старческой формы отечно-фибропластического синдрома желтого пятна (стационарные рефлексы, отек, кистовидная дистрофия, отверстие в желтом пятне, фиброплазия), в непрямом красном свете становятся видны друзы сетчатки, неразличимые в обычном свете	Гипертоническая ретинопатия,диабетическая ретинопатия, меланобластома макулярной области, транссудативная дистрофия макулы при миопии
Ретинопатия травматическая	Сочетание тупой травмы черепа и общей контузии, интенсивное сдавление туловища	Белесоватый отек сетчатки. Белые ватообразные очаги разной величины и формы, местами перекрывающие измененные сосуды. Большое количество кровоизлияний, расположенных как в сетчатке, так и преретинально. Процесс регрессирует медленно	Тромбоз центральной вены, гипертоническая нейроретинопатия
Непроходимость центральной артерии сетчатки	Вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь, эндокардит	Резкое сужение центральной артерии при нормальном калибре вен. Местами спавшиеся артерии имеют вид белых полос. На отдельных участках, при неполном закрытии просвета сосуда, виден прерывистый ток крови. Характерно помутнение сетчатки центральной области в виде светлого поля с вишнево-красным пятном, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 27). Возможна непроходимость только одной из ветвей	Центральный экссудативный хориоретинит, ретиноваскулиты
Непроходимость центральной вены сетчатки	Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериосклероз, тромбофлебиты, облитерирующий эндангиит	Диск отечен, гиперемирован, границы его завуалированы или почти неразличимы. Вены расширены и извиты. Артерии сужены. Сетчатка отечна, особенно вокруг диска и в центральной области. Возможен кистовидный отек желтого пятна. Характерно большое количество кровоизлияний: вокруг диска они могут располагаться наподобие языков Пламени (рис. 24), а на остальном протяжении глазного дна в виде мазков, пятен, штрихов, брызг и точек. Наблюдаются также белые ватообразные очаги. При непроходимости одной из ветвей центральной вены кровоизлияния, отек и белые очаги располагаются соответственно пораженной области (рис. 25). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше выявляется отек сетчатки, кистовидная дистрофия желтого пятна и белые очаги (рис. 26)	Застойный диск зрительного нерва, геморрагические ретиноваскулиты
Ишемический отек диска зрительного нерва	Гипертоническая болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, ревматический васкулит, шейный остеохондроз	Бледный отек диска зрительного нерва, придающий ему вид умеренно выстоящего застойного соска с молочно-белой или желтоватой окраской (рис. 34). Артерии резко сужены. Вены расширены. Могут быть кровоизлияния, которые располагаются как на диске, так и вокруг него. Характерным является отсутствие дугового рефлекса около диска. При остром отеке через 2-3 недели, как правило, развивается атрофия зрительного нерва	Застойный диск Зрительного нерва, неврит зрительного нерва, псевдозастойный диск зрительного нерва
Застойный сосок	Опухоль головного мозга, другие заболевания ц. н. с., вызывающие повышение внутричерепного давления (воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, деформация черепа и др.), общие заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, крови и др.), заболевания орбиты и глаза	Различают начальный, выраженный, резко выраженный застойный сосок и застойный сосок в стадии атрофии. В начальной стадии местами видна частичная завуалированность границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, отек сетчатки. Вокруг диска - дуговой околососковый световой рефлекс (рис. 11). Небольшое выстояние диска лучше выявляется при офтальмохромоскопии и биомикроскопии. При выраженном застойном соске диск увеличен в размерах и выстоит в стекловидное тело на 2-7 Д (0,6-2 мм),границы его завуалированы, вены расширены и извиты, артерии сужены. Сосуды перегибаются через край диска и местами как будто прерываются в отечной ткани сетчатки. Возможны кровоизлияния на диске и прилежащей сетчатке (рис. 12). При резко выраженном застойном соске выстояние диска достигает 5--7 Д (1,5-2 мм) и более, значительно увеличен диаметр диска, больше кровоизлияний, границы диска стушеваны. Сетчатка отечна, в ней видны мелкие светлые очажки, иногда образующие в области желтого пятна фигуру звезды. В стадии атрофии диск становится бледным, отек его уменьшается, артерии суживаются, меньше становится мелких ветвей, рассасываются кровоизлияния. Световой рефлекс около диска исчезает. В дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек зрительного нерва, непроходимость центральной вены сетчатки, нейроретинопатии
Атрофия зрительного нерва	Заболевания головного мозга и его оболочек, рассеянный склероз, интоксикации, гипертоническая болезнь, атеросклероз, травмы, наследственные заболевания	Постоянным признаком является побледнение диска зрительного нерва. Сосуды сужены. Границы диска могут быть четкими - первичная (простая) атрофия (рис. 17) или завуалированными - вторичная атрофия. При вторичной атрофии могут наблюдаться изменения глазного дна вокруг диска (рис. 18). Офтальмохромоскопия: в пурпурном свете белый диск приобретает синий цвет (рис. 19 и 20)	Побледнение диска зрительного нерва при болезнях крови, конституциональная обесцвеченность диска
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Перифлебит сетчатки туберкулезный	Незаконченный, интраторакальный туберкулез	Рецидивирующие, часто массивные кровоизлияния в стекловидное тело. После рассасывания кровоизлияний становятся видны светлые, слегка проминирующие очаги, расположенные, как правило, на периферии глазного дна, фиброзные тяжи. Вдоль вен отмечаются белые сопровождающие полосы. Муфты на венах. Нарушение обычного хода и калибра вен. Эти изменения лучше видны в бескрасном свете (рис. 54)	Перифлебиты различной этиологии
Неврит зрительного нерва	Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, общие инфекции (грипп, малярия, туберкулез, бруцеллез), токсикоаллергические заболевания, местные очаги воспаления (околоносовые пазухи, носоглотка, рот), воспаления оболочек глаза и глазницы	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Артерии не изменены, вены и капилляры расширены (рис. 16). На диске могут быть кровоизлияния, реже белые экссудативные очаги. Около диска на сетчатке также отмечаются кровоизлияния и скопления экссудата. В более редких случаях может быть выраженный отек диска	Застойный сосок, псевдоневрит, ишемический отек зрительного нерва
Неврит зрительного нерва ретробульбарный	Рассеянный склероз, заболевания околоносовых пазух и орбиты, общие инфекционные заболевания (грипп и др.) и интоксикации (табачно-алкогольные и ДР.)	Характерным является отсутствие изменений глазного дна при сниженном центральном зрении и наличие центральной скотомы. При исследовании в бескрасном свете завуалированность контуров диска, его отек и дуговой рефлекс. Если очаг воспаления расположен вблизи глазного яблока, то процесс протекает по типу неврита зрительного нерва	Застойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек, начало нисходящей атрофии зрительного нерва при опухолях лобной доли головного мозга
Нейроретинит сифилитический диффузный	Приобретенный сифилис (II-III стадия)	Бурное начало. Выраженный диффузный отек сетчатки и зрительного нерва. Помутнение задних отделов стекловидного тела. Позже развивается обширная атрофия сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва. Пигментный слой сохранен только в области желтого пятна (рис. 58)	Диффузный хориоретинит туберкулезной, токсоплазмозном и другой этиологии
Хориоретинит сифилитический врожденный	Врожденный сифилис	Различают три основных типа изменений глазного дна. Первый, наиболее частый, характеризуется мелкими пигментными глыбками, чередующимися с мелкими светлыми очажками. Из-за характерного вида получил название ретинит «соль с перцем» (рис. 56). Поражается гл. обр. периферия дна глаза, но очажки могут располагаться и в центральной области. Второй тип - крупные пигментированные атрофические очаги или светло-розовые атрофические очаги, местами сливающиеся между собой (рис. 57). Очаги располагаются на крайней периферии глазного дна. Третий тип протекает как пигментная дистрофия сетчатой оболочки	Врожденные дистрофии дна глаза, пигментная дистрофия сетчатки другой этиологии
Хориоретинит токсоплазмозный врожденный	ВрожденныйТоксоплазмоз	Преимущественно в центральной области дна глаза светлые очаги различного размера, округлой или овальной формы, с четкими границами. Характерным является скопление в очагах, особенно по краям, значительного количества темного пигмента. Часто встречается большой центральный очаг, напоминающий врожденную колобому сосудистой оболочки (рис. 55). Может также иметь место атрофия зрительного нерва, фиброплазия сетчатки и скопление соединительной ткани в стекловидном теле - псевдоглиома	Диссеминированный хориоретинит туберкулезной и другой этиологии, ретинобластома
Хориоретинит токсоплазмозный приобретенный	Приобретенный Токсоплазмоз	Заболевание может протекать по типу центрального ретинита или хориоретинита с образованием проминирующих очагов сероватого цвета, окруженных кровоизлияниями. Возможно течение по типу экссудативного нейроретинита или диффузного хориоретинита. Нередко отмечаются первичные и вторичные поражения сосудов сетчатки	Хориоретинит туберкулезной и другой этиологии
Хориоретинит туберкулезный диссеминированный - метастатические очаговые поражения собственно сосудистой оболочки с вовлечением сетчатки	Туберкулез всех локализаций	Очаги, как правило, различной давности, расположенные в заднем отделе глазного дна вне желтого пятна. Свежие - желтоватого или беловатого цвета с завуалированными контурами и иногда окаймленные кровоизлиянием. Старые - более светлые с четкими границами и скоплениями пигмента, нередко образующими венчик. Между очагами видны мелкие глыбки пигмента (рис. 50). Офтальмохромоскопия: в синем свете старые очаги видны менее отчетливо, свежие выявляются лучше (рис. 51)	Диссеминированный хориоретинит другой этиологии (Токсоплазмоз, вирусные и другие инфекции)
Хориоретинит туберкулезный центральный	Туберкулез всех локализаций	В области желтого пятна относительно большой, проминирующий экссудативный очаг желтоватого или серо-аспидного цвета с перифокальным отеком сетчатки (экссудативная форма). Вокруг очага возможны кровоизлияния в виде пятен или венчика - экссудативно-геморрагическая форма (рис. 52). Перифокальный отек и обусловленные им двухконтурные лучевые рефлексы видны лучше в бескрасном свете (рис. 53)	Транссудативная дистрофия желтого пятна, центральный гранулематозный процесс при сифилисе, бруцеллезе, малярии и пр.
Ретинохориоваскулит с периваскулярной инфильтрацией и гиалинозом стенки сосудов	Красная волчанка	Неравномерность калибра артерий сетчатки, местами их облитерация, микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги, отек диска. В исходе может иметь место фиброз сетчатки. Фиброз сосудистой оболочки. Атрофия зрительных нервов	Гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия
Атрофия зрительного нерва аксиальная	Рассеянный склероз и другие заболевания ц. н. с., заболевания околоносовых пазух, общие инфекции и интоксикации	Побледнение височной половины диска зрительного нерва с усилением четкости височной границы его (рис. 21). Сужение артерий. Офтальмохромоскопическая картина: в пурпурном свете посинение височной половины диска (рис. 22), в желто-зеленом - симптом обрыва рисунка нервных волокон (рис. 23). При флюоресцентной ангиографии - симптом полосатой рамки	Выраженная физиологическая экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва сифилитическая	Спинная сухотка	Диск зрительного нерва бледный с характерным сероватым оттенком. Границы диска четкие. Артерии сужены только в далеко зашедших случаях. Процесс, как правило, двусторонний	Простая атрофия зрительного нерва другой этиологии
Периартериит сетчатки узелковый	Узелковый периартериит	На артериях желтовато-коричневые узелки. Кровоизлияния. Отек сетчатки и диска зрительного нерва. У части больных - тромбоз артерий сетчатки. При наличии гипертонического или почечного синдрома возможно развитие злокачественной нейроретинопатии и серозная отслойка сетчатки	Ревматический ретиноваскулит, гипертоническая нейроретинопатия
Ретиноваскулит ревматический	Ревматизм	Вдоль ретинальных сосудов боковые сопровождающие полосы, местами сероватого цвета муфты. В сетчатке по ходу сосудов мелкие сероватые очажки. При вовлечении нескольких сосудов у диска зрительного нерва видны большие белые очаги выпота, перекрывающие сосудистый пучок (рис. 49). Возможны" кровоизлияния и отек сетчатой оболочки	Ретиноваскулит при узелковом периартериите
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ
Ретинопатия при анемии	Анемии: апластическая, гипохромная, Пернициозная, вторичные	Цвет глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва обесцвечен. Вены расширены и извиты. Разница в цвете вен и артерий уменьшена. Непостоянные изменения: в пурпурном свете посинение диска зрительного нерва и глазного дна. При снижении количества эритроцитов ниже 50% нормы, кроме того, кровоизлияния в виде штрихов, круглых пятен и языков пламени. Характерными являются кровоизлияния с белым центром (рис. 46). Белые ватообразные очаги. Возможен перипапиллярный отек сетчатки вокруг диска. При более тяжелом течении процесса преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело. Застойные соски, реже неврит. Атрофия зрительного нерва. Возможна отслойка сетчатки	Атрофия зрительного нерва другой этиологии, застойный сосок, неврит зрительного нерва
Ретинопатия при миелолейкозе хроническом	Хронический миелолейкоз	Цвет глазного дна оранжевый или желтый. Вены расширены. При тяжелом течении процесса кровоизлияния, часть из них с белым центром. Возможна гиперемия диска, отек его и перипапиллярной сетчатки. Иногда ватообразные очаги	Неврит зрительного нерва
Ретинопатия при лейкозе остром	Острый лейкоз	Бледный фон глазного дна. Артерии обесцвечены. Вены расширены. Полиморфные кровоизлияния. Диск зрительного нерва бледный, контуры диска завуалированы. Офтальмохромоскопия: при исследовании в пурпурном свете диск зрительного нерва сине-пурпурный. При исследовании в желто-зеленом свете виден сохраненный рисунок нервных волокон	Застойный сосок в стадии атрофии
Ретинопатия при лимфолейкозе хроническом	Хронический лимфолейкоз	Диск приобретает желтоватый оттенок, границы его завуалированы. Артерии сужены. Вены расширены и извиты. Многочисленные кровоизлияния. У части больных бледно-желтые очаги, расположенные по периферии глазного дна. Очаги могут быть окаймлены кровоизлиянием (рис. 48)	Восходящая атрофия зрительного нерва, хориоретинит
Ретинопатия при полицитемии	Полицитемия	Фон глазного дна темно-красный с синеватым оттенком. Вены цианотичны, резко расширены и извиты (рис. 47), артерии по цвету почти не отличаются от вен. При прогрессировании заболевания, кроме того, мелкие кровоизлияния	Псевдоневрит
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ангиома сосудистой оболочки	Энцефалотригеминальный нейроангиоматоз (болезнь Стерджа-Вебера)	Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Часто у диска видны миелиновые волокна. Вены расширены и извиты. Возможна ангиома сосудистой оболочки. В отдельных случаях перипапиллярная плоская отслойка сетчатки	Первичная глаукома, меланобластома сосудистой оболочки
Ангиоматоз сетчатки	Ретино-церебелловисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)	Ангиомы в виде округлых клубочков различных размеров - от мелких до крупных узлов, превышающих диаметр диска зрительного нерва. К каждому клубку подходит пара (вена, артерия) расширенных, извитых сосудов (рис. 8). Наблюдаются новообразованные сосуды и очаговые изменения сетчатки	Рацемозные аневризмы сосудов сетчатки. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия
Дистрофия сетчатки	Амавротическая	При ранней детской форме на дне глаза обнаруживаются характерные изменения центрального отдела в виде серовато-белого участка с ярко-красным пятном в центре, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 9). При поздней детской форме развивается атрофия зрительного нерва	Пигментная дистрофия ретины, изменения дна глаза при ретикулоэндотелиальном сфингомиелозе
Дистрофия сетчатки пигментная атипичная	Лоренса-Муна-Бидля синдром	Скопления пигмента в виде мелких округлых или полосчатых очагов. В 15% -скопления типа костных телец, типичных для пигментной дистрофии. У большинства больных наряду с пигментными скоплениями обнаруживаются белесоватые мелкие очажки	Пигментная дистрофия сетчатки
Опухолевидные образования диска зрительного нерва и сетчатки типа гамартом	Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	На диске зрительного нерва опухолевидные образования беловатого или желтоватого цвета с блестящей поверхностью (рис. 6). На сетчатке видны мелкие узелки и бляшки желтого или белого цвета	Изменения дна глаза при туберозном склерозе
	Туберозный склероз мозга (болезнь Бурневилля)	На сетчатке образования, напоминающие тутовую ягоду, возможны кровоизлияния (рис. 7). Аналогичные разрастания возможны и на диске зрительного нерва. Могут быть явные и скрытые друзы диска зрительного нерва	Изменения дна глаза при нейрофиброматозе
Псевдоневрит	Высокая дальнозоркость, задержка эмбриональной стадии развития зрительного нерва	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Выраженная извитость сосудов (рис. 10). Калибр артерий не изменен, часто наблюдается атипичный ход сосудов и другие аномалии их развития	Неврит зрительного нерва
Псевдозастойный сосок	Друзы диска зрительного нерва, конституциональные особенности строения диска зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, обусловленный явными друзами, имеет бугристый вид, края его фестончатые, калибр сосудов не изменен (рис. 13). При псевдозастойном соске, обусловленном скрытыми друзами (рис. 14), правильный диагноз может быть поставлен при биомикроскопии или офтальмохромоскопии: в непрямом красном свете скрытые друзы становятся видны в виде округлых светящихся образований (рис. 15)	Застойный сосок, субтракционные конусы при близорукости, ишемический отек зрительного нерва

Библиография Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики, М., 1960; Березинская Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопия, Атлас, М., 1969, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 16, М., 1962, библиогр.; Плитас П. С. Офтальмоскопический атлас, М., 1960; Радзиховский Б.А. Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом), Черновицы, 1957; Pаднот М. Атлас глазных болезней, пер. с венгер., т. 2, Будапешт, 1963; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

H. К. Иванов; составитель табл. А. М. Водовозов.

Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носовой части до бледно-розового в височной. У молодых людей часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый.

При патологии – ДЗН может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно- серый. Однотонность окраски - аномальное развитие ДЗН (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторетинальной дистрофии, в старческом возрасте.

Границы.

Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической границей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии (миопический конус) – сосудистая оболочка отходит от края диска.

Старческий нимб – перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

Размеры.

Отметить нормальный размер (истинный размер 1200-2000 микрон), увеличен или уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмметропических – больше. С возрастом размеры диска не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется, эта атрофия проявляется уплощением ДЗН.

Форма. В норме круглая или слегка овальная.

Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) – место входа и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме 60% от диаметра диска (ДД), площадь – 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и последняя видна как белый овал с темными точками.

Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиентным течением вплоть до прорыва к краю ДЗН (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

Уровень по отношению к плоскости глазного дна.

В норме носовой, верхний и нижний участки ДЗН несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а височный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный ДЗН («косой диск») – встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косового хода ДЗН в склеральном канале такой диск имеет суженную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки ДЗН:

Воспалительный (неврит-папиллит),

Циркуляторные (передняя ишемическая нейропатия, васкулит диска – неполный тромбоз ЦВС),

Гидродинамический (застойный диск).

Псевдозастойный диск – у ¼ пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углублении диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границы при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем размеров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска : ДЗН имеет бобовидную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пигмента.

Колобома входа диска – в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 ДД, окруженного пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диптрии ниже уровня сетчатки, виден розовый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у людей граница их распространения – решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют.

Инверсия диска – обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума – уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзаи не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях – флюоресцентная ангиография.

Эвульзия – вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически – вместо диска видно отверстие.

Авульзия – разрыв, отрыв диска от склерального кольца. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляция – периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади ДЗН. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация определяется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 25 0 темпоральнее ДЗН. Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

Сетчатка

Прозрачность.

В норме прозрачная (даже слой пигментного эпителия). Толщина у ДЗН 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1 мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе – задний полюс – круг, радиус которого равен удвоенному расстоянию от ДЗН до фовеолы. Вторая – средняя зона – кольцо, расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона – остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно – неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно – фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно : бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

«Истончение сетчатки» - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

А) Калибр.

Отметить состояние калибра сосудов (артерии и вены): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.

Нормальная разница в соотношении калибра А и В наиболее выражена у новорожденных 1:2, уменьшается с возрастом – у взрослых 2:3 и снова увеличивается у пожилых.

Б) Ход сосудов.

Отметить: в норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.

ЦАС и ЦВС имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки – верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго – сосудами второго порядка и т.д.

14866 0

Сетчатка (retina) - это внутренняя оболочка глаза, расположенная между сосудистой оболочкой (снаружи) и гиалоидной мембраной стекловидного тела (изнутри).

Сетчатка является периферической частью зрительного анализатора.

По структуре и функциям в ней различают две части: большую (2/3) заднюю часть - оптическую (зрительную) и меньшую (1/3) - слепую (реснично-радужковую). Оптическая часть сетчатки расположена от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией (ora serrata). Слепая часть сетчатки покрывает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки, образуя краевую пигментную кайму зрачка, и состоит из двух слоев.

Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную пленку. Толщина ее в разных участках неодинаковая: у края диска зрительного нерва - 0, 4 мм, в области желтого пятна - 0,01-0,05 мм, у зубчатой линии - 0,1 мм. К подлежащей сосудистой оболочке оптическая часть сетчатки крепится прочно только вдоль зубчатой линии, вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна; на остальных участках соединение между нею и сосудистой оболочкой рыхлое. Оптическая часть сетчатки удерживается на своем месте посредством давления стекловидного тела и физиологической связи палочек и колбочек с отростками пигментного эпителия. Поэтому она может легко отслаиваться от пигментного эпителия, что имеет значение при развитии отслойки сетчатки.

Оптическая часть сетчатки - это высокодифференцированная нервная ткань. Она состоит из трех нейронов, соединенных между собой. Первый наружный нейрон - фоторецепторный (колбочки и палочки). Второй средний нейрон - ассоциативный (биполярные клетки). Третий внутренний нейрон - ганглионарный (ганглиозные клетки). Между ними расположены их аксоны и дендриты, волокна Мютлера, паукообразные клетки Гольджи, астроциты, горизонтальные тяжи глиальной ткани и микроглии. Все вместе они образуют 10 слоев оптической части сетчатки, которые описаны ниже (рис. 1).

Рис. 1. Строение сетчатой оболочки:

I - пигментный эпителий;

II - слой палочек и колбочек;

III - наружная пограничная мембрана;

IV - наружный зернистый слой;

V - наружный сетчатый слой;

VI - внутренний зернистый слой;

VII - внутренний сетчатый слой;

VIII - ганглиозный слой;

IX - слой нервных волокон;

X - внутренняя пограничная мембрана;

XI - стекловидное тело

Луч света, перед тем как попасть на светочувствительный слой сетчатки - фоторецепторы, должен пройти через прозрачные среды глаза (роговицу, хрусталик, стекловидное тело) и всю толщу сетчатки. Сетчатка глаза относится к типу инвертированных.

Первый слой сетчатки - пигментный эпителий - прилежит к мембране Бруха хориоидеи. Генетически он принадлежит сетчатке, но плотно спаян с сосудистой оболочкой. Клетки пигментного эпителия представляют собой шестигранные призмы, тела которых заполнены зернами пигмента фусцина и расположены в один ряд, а пальцевидные выпячивания окружают наружные сегменты фоторецепторов. Эти клетки фагоцитируют отторгающиеся наружные сегменты, осуществляют транспортный обмен метаболитов, солей, кислорода, питательных веществ из хориоидеи к фоторецепторам и обратно, способствуют плотному прилеганию сетчатки к собственно сосудистой оболочке, «откачивают» жидкость из субретинального пространства.

Изнутри к клеткам пигментного эпителия прилегают клетки нейроэпителия - фоторецепторы (палочки и колбочки), наружные сегменты которых образуют второй слой сетчатки - слой палочек и колбочек , а внутренние сегменты и ядра фоторецепторов - четвертый слой сетчатки - наружный зернистый (ядерный) слой . Между ними располагается третий слой - наружная глиальная пограничная мембрана , которая представляет собой окончатую мембрану, через которую наружные сегменты палочек и колбочек проходят в субретинальное пространство - пространство между первым и вторым слоем сетчатки.

Колбочки (колбочковидные зрительные клетки) и палочки (палочковидные зрительные клетки) составляют светочувствительный (фотосенсорный) слой сетчатки. Они отличаются друг от друга. Палочки имеют длину 0,06 мм, диаметр 1 мкм. Длина колбочек 0,035 мм, диаметр 6 мкм. Наружные сегменты палочек тонкие, по форме напоминают цилиндр, в них содержится зрительный пигмент родопсин. Наружные сегменты колбочек короче и толще, чем у палочек; по форме колбочки напоминают конус, в них содержится зрительный пигмент йодопсин. Зрительные пигменты палочек и колбочек находятся в мембранах - дисках их наружных сегментов.

В наружных сегментах фоторецепторов происходят первичные фотохимические процессы. Располагаются палочки и колбочки в виде палисада, неравномерно. Колбочки расположены в центральной части сетчатки, а палочки - на периферии. Так, в области желтого пятна расположены только колбочки; по направлению к периферии их количество уменьшается, а количество палочек увеличивается. Общее количество колбочек составляет около 7 млн, а палочек - 100-120 млн.

В пятом - наружном сетчатом (плексиформном) слое - расположены синапсы, которые связывают первый и второй нейрон.

Шестой слой - внутренний зернистый (ядерный) слой - образуют ядра биполярных клеток (второго нейрона сетчатки). Следует заметить, что одна биполярная клетка входит в контакт с несколькими палочками, в то время как каждая колбочка контактирует только с одной биполярной клеткой.

Седьмой - внутренний сетчатый (плексиформный) слой - состоит из переплетающихся и разветвляющихся отростков второго и третьего нейрона; он отделяет шестой слой от слоя ганглиозных клеток, а также отграничивает внутреннюю сосудистую часть сетчатки от бессосудистой наружной части, которая питается за счет хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки.

В восьмом - ганглиозном слое расположены ганглиозные клетки сетчатки - третий нейрон сетчатки, аксоны которых образуют девятый слой - слой нервных волокон - и, собираясь в пучок, формируют зрительный нерв.

Десятый слой - внутренняя глиальная пограничная мембрана - покрывает поверхность сетчатки изнутри.

Кровоснабжение

Питание сетчатки осуществляют два источника. Внутренние шесть слоев получают его из центральной артерии сетчатки, а нейроэпителий - из хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). Ветви центральной артерии и вены сетчатки проходят в слое нервных волокон и отчасти в слое ганглиозных клеток. Они образуют слоистую капиллярную сеть, которая отсутствует только в ямочке желтого пятна.

Иннервация

В сетчатке, как и в хориоидее, отсутствуют чувствительные нервные окончания. Аксоны ее ганглиозных клеток на всем протяжении лишены миелиновой оболочки, что является одним из факторов, определяющих прозрачность сетчатки.

Анатомически и при офтальмоскопии на глазном дне выделяют два важных в функциональном отношении участка: диск зрительного нерва и желтое пятно.

Диск зрительного нерва - это место выхода из глаза зрительного нерва. Диаметр диска составляет около 2,0 мм, площадь - до 3 мм². Он расположен в 4 мм кнутри от заднего полюса глаза и несколько ниже его. Почти в центре диска расположен сосудистый пучок, который состоит из центральной артерии и вены сетчатки. Диск зрительного нерва лишен фоторецепторов и поэтому в поле зрения в месте его проекции имеется слепая зона.

В центральной части глазного дна, диаметр которой 6-7,5 мм, расположено желтое пятно (macula lutea). В центре желтого пятна находится небольшое углубление внутренней поверхности сетчатки - центральная ямка (fovea centralis), а в центре ее - ямочка (foveola).

Центральная ямка чаще имеет форму слегка вытянутого по горизонтали овала, реже - круга. Диаметр ее около 1,5 мм - она приблизительно соответствует по размеру диску зрительного нерва. Расположена центральная ямка на 4 мм кнаружи и на 0,8 мм книзу от диска зрительного нерва; между ней и ямочкой находится бессосудистая (аваскулярная) зона.

Этим анатомическим названиям эквивалентны следующие клинические термины: центральной части глазного дна соответствует клинический термин «задний полюс», центральной ямке - термин «макула», фовеоле - термин «фовеа».

По мере приближения к желтому пятну строение сетчатки меняется: сначала исчезает слой нервных волокон, затем ганглиозных клеток, далее внутренний плексиформный слой, слой внутренних ядер и наружный плексиформный. Фовеола представлена только слоем колбочек, которые здесь узкие и длинные, в связи с чем эта часть сетчатки обладает самой высокой разрешающей способностью и составляет место самого лучшего видения (область центрального зрения). Толщина сетчатки здесь самая минимальная - около 0,0005 мм. Остальные слои сетчатки как бы сдвинуты к краю желтого пятна.

Клинически в заднем полюсе глазного дна видны фовеолярные, макулярные и парамакулярные рефлексы. Фовеолярный рефлекс образуется углублением желтого пятна и имеет вид яркой блестящей точки или пятнышка - действительное и уменьшенное изображение источника света.

Макулярный рефлекс - это рефлекс с валикообразного утолщения края желтого пятна, который образован смешенными ганглиозными клетками. Внутренняя граница рефлекса более четкая, чем наружная.

Парамакулярный рефлекс располагается вокруг макулярного рефлекса. Образован вогнутостью сетчатки в местах перехода макулярного вала к нормальному уровню сетчатки; он широкий, имеет менее четкие границы, чем макулярный, заметен не одновременно по всей окружности.

У новорожденных область желтого пятна светло-желтого цвета с нечеткими контурами. С 3-месячного возраста появляется макулярный рефлекс и уменьшается интенсивность желтого цвета. К 1 году определяется фовеолярный рефлекс, центр становится более темным. К 3-5-летнему возрасту желтоватый тон макулярной области почти сливается с розовым или красным тоном центральной зоны сетчатки. Область желтого пятна у детей 7-10 лет и старше, как и у взрослых, определяется по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам.

Понятие «желтое пятно» возникло в результате макроскопического исследования трупных глаз. На плоскостных препаратах сетчатки видно небольшое пятно желтого цвета. Долгое время химический состав пигмента, окрашивающего эту зону сетчатки, был неизвестен. В настоящее время выделены два пигмента - лютеин и изомер лютеина зеаксантин, которые называют пигментом желтого пятна, или макулярным пигментом. Уровень лютеина выше в местах большей концентрации палочек, уровень зеаксантина - в местах большей концентрации колбочек. Лютеин и зеаксантин относятся к семейству каротиноидов - группе натуральных пигментов растительного происхождения.

Считается, что лютеин выполняет две важные функции: во-первых, он поглощает вредный для глаз голубой свет; во-вторых, является антиоксидантом, блокирует и удаляет образующиеся под действием света активные формы кислорода. Содержание лютеина и зеаксантина в макуле с возрастом снижается. Эти пигменты в организме не синтезируются, их можно получить только с пищей.

Методы исследования

Для изучения состояния сетчатки используют следующие методы исследования:

1. Офтальмоскопия (прямая и обратная).

2. Электроретинография.

3. Офтальмохромоскопия.

4. Флюоресцентная ангиография.

5. Ультразвуковое исследование.

6. Периметрия.

7. Оптическая когерентная томография.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Родин А. С.
Москва, Россия.

Цель. Клиническая оценка возможностей применения метода оптической когерентной томографии для раннего выявления патологии макулы при высокой остроте зрения (0,8-1,0).

Методы. Обследовано 6 пациентов с высокой остротой зрения, жалобы которых не могли быть объяснены рефракционными причинами, имевших прозрачные оптические среды. Стандартное офтальмологическое обследование (биомикроскопия, периметрия, кератотопография, обратная офтальмоскопия с линзой +78Д) у них было дополнено изучением состояния центральной зоны сетчатки на оптическом когерентном томографе.

Результаты. С помощью метода ОКТ на трех глазах (3 пациента) выявлены отслойки нейроэпителия, на двух глазах - субклинические формы макулярного отека, на одном глазу с миопией - структурные изменения макулы. При этом офтальмоскопические признаки в трех случаях сводились лишь к изменению макулярного рефлекса.

Заключение. Использование в диагностике метода ОКТ позволяет выявить интраретинальные патологические процессы, не доступные возможностям офтальмоскопии. Скрининговое обследование пациентов с минимальной офтальмологической симптоматикой с помощью ОКТ существенно повышает качество диагностики и позволяет выявить ранние проявления клинически важной патологии глазного дна.

Проблема раннего выявления патологии центральной зоны сетчатки является весьма важной, поскольку эта неоднородная группа заболеваний занимает одно из ведущих мест среди причин необратимого снижения зрительных функций . Известно, что симптоматика ранних проявлений макулярного отека или отслойки нейроэпителия сетчатки может быть весьма стертой, и сводиться к жалобам пациента на ощущение полупрозрачного пятна или овала. При этом корригированная острота зрения может оставаться высокой . В таких случаях далеко не всегда удается определить при офтальмоскопии профиль отслойки нейроэпителия, а определить субклиническую стадию макулярного отека по разнице контура макулярного рефлекса зачастую еще более сложная задача. Последнее может приводить к тому, что жалобы пациента остаются без должного внимания, корректного диагноза и лечения.

Современная цифровая флуоресцентная ангиография обладает высокими диагностическими возможностями в подобных ситуациях, однако ее применение, как известно, лимитировано тем, что связана с внутривенным введением диагностического препарата и противопоказана ряду пациентов в связи с возможностью развития аллергических осложнений. Кроме того, некоторые практикующие врачи и исследователи считают неэтичным применять инвазивный метод диагностики у «в целом здоровых» пациентов имеющих высокую остроту зрения 1,0 .

На современном этапе развития офтальмологии появился ряд приборов, позволяющих проводить объективную оценку состояния макулярной области, не прибегая к контакту с глазом или внутренними средами организма. Среди этих приборов особое место занимает метод оптической когерентной томографии (ОКТ), поскольку исследование на нем позволяет не только оценить профиль макулы, но и получить с достаточно высоким разрешением послойное изображение ее структуры .

Таким образом, созданы предпосылки для ранней диагностики патологии макулярной области в случаях, когда традиционное обследование не выявляет причин возникновения офтальмологической симптоматики.
Целью настоящей работы являлась оценка возможностей метода оптической когерентной томографии для выявления и оценки результатов лечения пациентов с патологией макулы при высокой остроте зрения (0,8-1,0).

Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 19 пациентов с остротой зрения 0,8-1.0, предъявлявших жалобы на изменение центрального зрения различного характера. Был собран анамнез, проведено офтальмологическое обследование (биомикроскопия, периметрия, кератотопография, обратная офтальмоскопия с линзой +78Д, тестирование состояния макулы с помощью сетки Амслера). У 6 пациентов с прозрачными оптическими средами, жалобы которых не могли быть объяснены рефракционными причинами, было предпринято исследование состояния центральной зоны сетчатки на оптическом когерентном томографе OCT - 3 "Stratus«производства «Zeiss-Meditec». Для обследования был применен протокол «Fast Macular Thickness Map», оценка результатов проводилась как по структуре изображения сетчатки в линейном скане, так и с использованием протокола анализа «Macular Thickness Map».

Результаты и их обсуждение
Краткий отчет о результатах обследования приведен в таблице 1. С помощью метода ОКТ на трех глазах (3 пациентов) выявлены отслойки нейроэпителия, на двух глазах - субклинические формы макулярного отека, на одном глазу с миопией - структурные изменения макулы.

Приведем два интересных, на наш взгляд, клинических примера.

Пример 1. Пациент К., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на появление прозрачного округлого пятна перед правым глазом, возникшее около трех дней назад. Острота зрения без коррекции правого глаза 1,0. Изменений в центральном поле зрения при обследовании с помощью компьютерного периметра не выявлено. При биомикроскопии, оптические среды выглядят прозрачными. Обследование глазного дна в условиях мидриаза позволило обнаружить сглаженность фовеолярного рефлекса на правом глазу. На сканограмме, полученной при помощи ОКТ, выявлена сглаженность контуров фовеа и наличие плоской субфовеолярной отслойки нейроэпителия сетчатки (Рис.1). Максимальная толщина сетчатки составляла 324 микрона. Технические возможности прибора позволили провести измерение высоты отслойки (максимального расстояния между пигментным эпителием и внешними слоями отслоенной сетчатки), которое составило 78 микрон. При этом вертикальный размер отслойки сетчатки не превышал 1100 микрон, а горизонтальный - 1000 микрон. Пациенту был поставлен диагноз: центральная серозная хориоретинопатия и назначено консервативное лечение, включавшее десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты. Через 10 дней после лечения, при контрольном осмотре пациент жалоб не предъявляет, острота зрения правого глаза - 1.0, оптические среды прозрачны, фовеолярный рефлекс на правом и левом глазах симметричен. Линейная оптическая томограмма макулярной области определила прилегание отслойки нейроэпителия, при этом максимальная толщина сетчатки сократилась до 270 микрон. (Рис.2).

В работе Wang с соавт. , было отмечено, что даже при наличии классических симптомов (микропсия, центральная скотома, снижение цветовосприятия) отслойки нейросенорной сетчатки могут быть столь малы, что диагноз центральной серозной хориоретинопатии далеко не всегда возможно подтвердить, применяя офтальмоскопию и флюоресцентную ангиографию.

Как известно из ранее опубликованных работ, метод ОКТ при центральной серозной хориоретинопатии позволяет не только подтвердить диагноз, но и проводить объективный мониторинг эффективности лечения на основе анализа высоты и площади отслоенной сетчатки . В последнем примере, на наш взгляд интересно, что стандартные клинические тесты (острота зрения, компьютерная периметрия центральной зоны) не демонстрируют каких либо изменений, даже при высоте отслойки нейросенсорной сетчатки до 80 микрон. Наш опыт показал, что при минимальных жалобах пациента офтальмоскопия лишь в сочетании с тонкими методами исследования делает возможным постановку верного диагноза, и назначение адекватного лечения.

Пример 2. Пациент Ф., 43 лет, обратился с жалобами на стойкое наличие «сероватого кольца» в центральном поле зрения правого глаза. В анамнезе - 8 месяцев назад перенес иридоциклит.

Острота зрения без коррекции правого глаза 1,0. Изменений в центральном поле зрения при обследовании с помощью компьютерного периметра не выявлено. Биомикроскопия правого глаза: ригидный зрачок, задние синехии, уплотнение передних кортикальных слоев хрусталика. При обследовании глазного дна очаговой патологии центральной зоны не выявлено. На сканограмме, полученной при помощи оптической когерентной томографии, изменений структуры фовеа не отмечено (Рис.3). Показатель толщины сетчатки в различных отделах макулы находились в нормальных пределах, однако принимая во внимание жалобы пациента, было проведено сравнительное исследование толщины макулы правого и левого глаз (Рис.4). Сравнительное исследование показало относительно большую толщину центральной зоны сетчатки на правом глазу по сравнению с левым: разница составляла для fovea - 24 микрон, для перифовеолярных отделов макулы - от 7 до 30 микрон. Жалобы пациента были расценены не как следствие изменений в переднем отрезке глаза, а как проявление резидуального макулярного отека, возникшего вследствие нарушения сосудистой проницаемости в ходе воспалительного процесса.

В последнем примере хорошо прослеживается возможность неинвазивного и высокоточного определения с помощью метода ОКТ мельчайших, не доступных возможностям офтальмоскопии, утолщений сетчатки. Это свойство все шире используется в последнее время для ранней (доклинической) диагностики диабетической ретинопатии , выявления макулярного отека при хирургии катаракты , тромбозов ретинальных вен . При оценке толщины сетчатки в различных секторах макулы, мы рекомендуем опираться на условные нормы, полученные в работе (Табл. 2).

Основным достоинством метода ОКТ остается возможность дифференцировать оптическую структуру слоев сетчатки, предоставляя объективную информацию о причине, вызвавшей ее проминенцию. Получаемые томограммы позволяют исследователю четко отличать отслойки пигментного эпителия от отслоек нейроэпителия сетчатки и интраретинального отека, а также дифференцировать серозные отслойки от фиброваскулярных.

В заключение следует отметить, что применение метода ОКТ позволяет выявлять интраретинальные патологические процессы, не доступные для диагностики при биомикроофтальмоскопии. К достоинствам метода следует отнести его неинвазивность, простоту проведения обследования и высокую разрешающую способность в макулярной области сетчатки. Скрининговое обследование с помощью ОКТ пациентов с минимальной офтальмологической симптоматикой существенно повышает качество диагностики ранних проявления патологии глазного дна и рекомендуется для проведения при минимальном нарушении центрального зрения, даже при отсутствии офтальмоскопических признаков изменений макулы.

Литература

1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаза. М., Медицина, 1990, 272 с.
2. Ciardella A. P., Guyer D. R., Spitznas M., Yanuzzi L. A. Central serous chorioretinopathy. In Rayan S. A. ed. Retina. St. Louis, Mo: Mosby; 2001: 1169-1170.
   
3. Lobo C. L., Faria P. M., Soares M. A., Bernardes R. C., Cuncha-Vaz J. G. Macular alterations after small-incision cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2004; 30: 752-760.
   
4. Schuman J. S., Puliafito C. A., Fujimoto J. G. Optical coherence tomography of ocular diseases. Second edition. Slack Inc.; 2004: 714 p.
5. Родин А. С. Возможности новых оптических сканирующих приборов (OCT и RTA) в диагностике заболеваний центральной зоны сетчатки. Офтальмология. 2004; 3(1): 34 −37.
6. Куренков В. В., Родин А. С., Фадейкина Т. Л., Диас-Мартинес Т. Е. Предварительные результаты применения метода оптической когерентной томографии в оценке безопасности лазерных рефракционных корригирующих вмешательств. Офтальмология. 2004; 3(1): 44 - 47.
7. Wang M., Sander B., Lund-Anderson H., Larsen M. Detection of shallow detachments in central serous chorioretinopathy. Acta. Ophtalmol. Scand. 1999; 77: 402-405.
   
8. Iida T., Norikazu H., Sato T., Kishi S. Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography. Opthalmology. 2000; 129: 16-20.
   
9. Hee M. R., Puliafito C. A., Wong C. et al. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography. Arch. Opthalmol. 1995; 113: 1019-1029.
   
10. Sourdille P., Santiago P. Y. Optical coherence tomography of macular thickness after cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25(2): 256-261.
    
11. Родин А. С. Метод оптической когерентной томографии сетчатки в диагностике ранних изменений макулы перед плановой экстракцией катаракты. Тезисы докл. юбилейной научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». М., Экономика, 2004. C. 221-222.
    
12. Lerche R. C., Schaudig U., Scholz F., Walter A., Richard G. Structural changes of the retina in retinal vein occlusion - imaging and quantification with optical coherence tomography. Ophthalmic. Surg. Lasers. 2001; 32(4): 272-280.
    
13. Browning D. G., McOwen M. D., Bowen M. R., O’Marah T. L. Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. Ophthalmology. 2004; 111: 712-715.