Имплантацией иол что. Имплантация факичных линз (фиол). Нужно ли удалять врожденную катаракту у ребенка

Имплантация факичной заднекамерной ИОЛ

Интраокулярные линзы (ИОЛ) - одно из важнейших достижений современной офтальмологии. Такие линзы имплантируются внутрь глаза. Существует два вида интраокулярных линз:
. афакичные (искусственный хрусталик), которые устанавливаются с удалением собственного хрусталика глаза, эти линзы применяются для ;
. факичные - применяются для коррекции аномалий рефракции, они имплантируются без удаления хрусталика, такое сочетание называется бифакия.

За изобретение интраокулярных линз человечество должно быть благодарно британскому офтальмологу Гарольду Ридли. Именно он обратил внимание на то, что у лётчиков Королевских ВВС, получивших проникающее ранение глаза осколками разбитого плексигласового (полиметилметакрилат) фонаря кабины самолёта, оставшиеся внутри частицы не вызывали воспалительной реакции.

Впервые интраокулярная линза была имплантирована 29 ноября 1949 года 45-летней женщине у которой провели экстракапсулярную экстракциию катаракты. Несмотря на то, что после операции она страдала остаточной миопией высокой степени, организм хорошо переносил имплантированный искусственный хрусталик. После доклада Ридли на Оксфордском офтальмологическом конгрессе в июле 1951 года метод получил широкое распространение. Однако результаты оставляли желать лучшего по причине большого количества осложнений.

Часто возникали увеиты, обусловленные неполным удалением хрусталиковых масс, реакцией на средства для стерилизации линз, вторичная глаукома, гифема (скопление крови в передней камере). Нередко ИОЛ изменяла положение, в котором была установлена, из-за ненадежной фиксации.

В дальнейшем материалы и дизайн ИОЛ продолжали совершенствоваться. Наибольший успех достигнут в последние 20 лет и современные линзы обладают достаточной безопасностью для использования в широкой клинической практике.

Как уже упоминалось выше, ИОЛ подразделяются на факичные и афакичные. И те, и другие могут быть как передне-, так и заднекамерными. Но переднекамерные факичные ИОЛ бывают только сферическими (т. е., не корригируют астигматизм) в отличие от заднекамерных, которые могут быть и торическими, а значит, одновременно с близорукостью компенсировать также астигматизм. Чаще всего применяются афакичные заднекамерные линзы. Переднекамерные используются только в особо сложных случаях, когда установка заднекамерных ФИОЛ невозможна.

Афакичные ИОЛ подразделяются на монофокальные, торические, мультифокальные и аккомодирующие. Афакичные монофокальные и торические линзы позволяют дать пациенту хорошее зрение на одной дистанции – вдаль или вблизи. Торические ИОЛ используются при необходимости коррекции астигматизма. Мультифокальные и аккомодирующие линзы призваны дать хорошее зрение на любой дистанции, однако подходят не всем и не гарантируют удовлетворяющий пациента результат.

Торические, мультифокальные и аккомодирующие ИОЛ условно объединяют в группу «премиум-линз». Их производство сложнее технологически в сравнении с монофокальными, что обуславливает значительно более высокую их стоимость. Термин «премиум», скорее, маркетинговый, чем медицинский, и отнюдь не указывает на большую, в сравнении с монофокальными линзами, безопасность и более качественный результат.

ИОЛ могут иметь сферическую переднюю поверхность, кривизна которой одинакова во всех её зонах, или асферическую, когда радиус кривизны поверхности линзы постепенно изменяется от центра к периферии, тем самым уменьшая аберрации (искажения) и обеспечивая лучшую контрастную чувствительность. Впервые асферическая ИОЛ была предложена «Bausch&Lomb» в 2004 году под названием SofPort Advanced Optics IOL.

Монофокальная ИОЛ Tecnis® (Abbott Medical Optics) одобрена FDA, как обладающая наименьшим количеством сферических аберраций, особенно в ночное время при вождении автомобиля. Вместе с тем, преимущество применения асферических ИОЛ у пожилых пациентов спорно, так как у них снижение контрастной чувствительности зачастую связано с возрастной потерей ганглиозных клеток сетчатки.

Ультрафиолетовое излучение и световые волны видимого спектра с длиной волны до 500 нм могут вызывать повреждение центральной зоны сетчатки глаза - макулы. Человеческий хрусталик является естественной защитой структур глаза от этого излучения. С целью восполнения защитной функции после его удаления некоторые модели ИОЛ (например, AcrySof Natural® (Alcon), Optiflex Natural Yellow® (MossVision Inc. Ltd)) имеют специальный желтый фильтр, блокирующий проникновение ультрафиолетового, фиолетового и синего света с длиной волны до 500 нм.

Производители заверяют об отсутствии снижения качества видения и нарушений цветовосприятия после имплантации таких ИОЛ. Однако некоторые исследования показывают, что у пациентов всё-таки возможно некоторое снижение чёткости и ухудшение восприятия оттенков синего цвета при плохом освещении.

Следует отметить, что необходимость блокирования синего света с длиной волны 440-485 нм в настоящее время является предметом дискуссий. Основной повреждающий эффект отмечается в фиолетовой части спектра (400-440 нм). К тому же, ганглиозные фоторецепторы сетчатки, содержащие меланопсин, нуждаются в синем свете для поддержания циркадной (суточной) ритмичности организма, нарушение которого может приводить к уменьшению восприятия света палочками (фоторецепторами сетчатки), отвечающими за сумеречное зрение. Читать подробнее - .

Монофокальные и торические интраокулярные линзы

Монофокальные ИОЛ - наиболее распространённый тип линз в настоящее время. Он обеспечивает наилучшее зрение на определённой дистанции (вблизи или вдаль). Поэтому пациенты, которым была имплантирована такая линза, вынуждены использовать очки для дали или для чтения. Тем не менее, существует достаточно распространённое мнение, что монофокальные линзы обладают бóльшими преимуществами в сравнении с мультифокальными, так как они обеспечивают более высокое качество зрения и практически не дают аберраций. В некоторых случаях феномен псевдоаккомодации может избавить от ношения очков. Немаловажным фактором является и значительно меньшая стоимость таких линз в сравнении с премиум-сегментом.

В настоящее время у нас наиболее распространены монофокальные ИОЛ Tecnis® (Abbott Medical Optics), AcrySof IQ Natural® (Alcon).

Торические ИОЛ по своей сути являются монофокальными и используются для коррекции астигматизма. Они имеют различную оптическую силу по двум осям. При имплантации такой линзы очень важно установить её в нужное положение, так как небольшое смещение приводит к снижению чёткости изображения, а устранить его без повторной операции невозможно.

Для облегчения имплантации на переднюю поверхность оптики ИОЛ нанесены метки, которые должны быть точно установлены во время операции в соответствии с осью необходимой диоптрийной силы роговицы. Ротация (поворот), приводящая к отклонению оси линзы на 1° от необходимой для наилучшей коррекции остроты зрения, снижает оптическую силу цилиндра на 3,3%, а на 30° - практически полностью её выключает. Перед операцией на лимбе делают отметки обычно на 6-ти часах или на 12-ти и 6-ти часах. Затем при помощи специальных инструментов (измеритель Менедеза, маркер Делла или другие) наносят метки оси, которую необходимо откорригировать при помощи торической ИОЛ.

Первой, рекомендованной в 1998 году FDA, торической ИОЛ была STAAR Toric IOL® (STAAR Surgical). В сентябре 2005 года была разрешена к использованию в США другая модель - AcrySof IQ Toric IOL® (Alcon). За пределами США доступна торическая асферическая ИОЛ T-flex® (Rayner). Данные линзы обладают широким диапазоном комбинаций сфер и цилиндров.

Феномен псевдоаккомодации . Пациенты, которым была имплантирована мультифокальная или аккомодирующая ИОЛ, могут хорошо видеть на разных дистанциях благодаря конструкции линзы. Однако нередко у пациентов, перенесших имплантацию монокулярной ИОЛ, также отмечается достаточно чёткое видение вблизи и вдаль. Объём псевдоаккомодации в некоторых случаях может достигать 4 дптр. Лучший эффект достигается при двухсторонней имплантации ИОЛ, делающей «ведущий» глаз эмметропичным (т.е. скорригированным на дальнюю дистанцию), а другой – миопичным в 1-1,5 дптр (на ближнюю).

Механизм псевдоаккомодации недостаточно изучен, и результаты проводимых исследований нередко противоречивы, но считается, что в основе этого явления лежат:
. появление астигматизма в послеоперационном периоде;
. оптические аберрации глаза;
. глубина фокусной области;
. диаметр зрачка;
. движение ИОЛ в передне-заднем направлении;
. возможности зрительного восприятия;
. качество оптики ИОЛ;
. состояние капсульного мешка;
. работа экстраокулярных мышц.

Степень влияния каждого из факторов также неоднозначна и отличается в разных исследованиях.

Мультифокальные интраокулярные линзы

Зоны мультифокальной ИОЛ

Это достаточно новый тип ИОЛ, позволяющий уменьшить или вообще устранить необходимость в ношении очков после имплантации. Они имеют несколько оптических зон, что дает возможность фокусировать на сетчатке световые лучи от предметов, расположенных на разных дистанциях. Это и является основным отличием мультифокальной линзы от аккомодирующей. Принцип её работы схож с прогрессивными контактными или очковыми линзами. Однако размер оптических зон очень маленький, что приводит к снижению контрастности и чёткости изображения. Некоторые представители этого типа линз: AcrySof IQ ReSTOR®(Alcon); ReZoom® (Abbott Medical Optics или АМО); Tecnis® Multifocal (AMO).

В настоящее время доступны два основных варианта ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR® (Alcon). Первый, с неасферическим дизайном, одобрен FDA в марте 2005 года, а в конце 2008 года была одобрена к применению новая версия. Она, в отличие от предыдущей, имеет иную оптическую силу для зоны, отвечающей за фокусировку на ближнем расстоянии (+3,0 дптр, а не +4,0 дптр), что позволяет лучше видеть на среднем расстоянии (около 1 метра).

ИОЛ ReZoom® (АМО) является усовершенствованной версией мультифокальной линзы Array® того же производителя. Она имеет 5 зон в форме концентрических колец для наилучшей фокусировки на различных дистанциях. ReZoom® являлась предпочтительной для обеспечения зрения на средних дистанциях до выхода второго поколения AcrySof IQ ReSTOR®.

ИОЛ Tecnis® (АМО) работает по тому же принципу, что и AcrySof IQ ReSTOR®. Данная линза одобрена FDA в январе 2009 года. Исследования показали, что высокая острота зрения обеспечивается у 93 процентов пациентов, которым была имплантирована эта ИОЛ.

После имплантации мультифокальной ИОЛ около 30 процентов пациентов отмечают появление бликов и «гало» (радужных контуров) от источников света, особенно в ночное время. Однако, несмотря на неудобство, через полгода большинство привыкает к этим недостаткам. Тем не менее, такие ИОЛ противопоказаны водителям-профессионалам, работающим в любое время суток.

В некоторых случаях после имплантации приходится всё же использовать очковую коррекцию для средней и ближней дистанций, прибегать к проведению рефракционной хирургии (LASIK, кератотомия) из-за неточности в расчётах и несовершенства конструкции ИОЛ, повышенных требований пациента к качеству полученного зрения, непрогнозируемых и не зависящих от хирурга последствий оперативного вмешательства.

Противопоказанием к имплантации мультифокальной ИОЛ может являться наличие у пациента патологии сетчатки, препятствующей достижению желаемого качества изображения, несмотря на правильный подбор линзы и успешно проведённую операцию.

При всех преимуществах мультифокальных ИОЛ пациенты с эмметропией (за исключением пресбиопов) и миопией лёгкой и средней степени могут быть не удовлетворены результатами операции. Причина в том, что исходно их зрение было хорошим или его снижение не мешало выполнять повседневную работу. Те особенности зрения, которые, возможно, появятся после операции, могут оказаться для них тяжело переносимыми или вообще неприемлемыми, а надежды на полное восстановление зрения и отказ от очков - не оправдавшимися.

Аккомодирующие интраокулярные линзы

Дизайн аккомодирующей линзы позволяет ей двигаться вперёд и назад под воздействием цилиарной мышцы и изменять фокус, имитируя действие аккомодационного аппарата. Аккомодирующая линза имеет только одну оптическую зону, что уменьшает выраженность таких проблем, как блики и гало-эффект в условиях плохой освещённости, обеспечивает более чёткое зрение вдаль. По своей сути это монофокальная линза, которая после имплантации может изменять своё положение в глазу. Тем не менее, аккомодирующие ИОЛ не обеспечивают такого диапазона фокусировки, как мультифокальные, что может привести к необходимости дополнительного использования очков для чтения.

Первой, одобренной FDA (в 2003 году), аккомодирующей ИОЛ является Crystalens (Bausch&Lomb). Было выпущено несколько её модификаций. В 2008 году стала доступна версия Crystalens HD (high-definition), которая позволяла получить более чёткое зрение вблизи без потери в качестве его на средних дистанциях и вдаль, а также с меньшими аберрациями (блики, гало) при недостаточном освещении. Хорошие результаты отмечались у 80 процентов пациентов. В начале 2010 года Bausch&Lomb анонсировала Crystalens Aspheric Optic (AO), дающую более высокую контрастную чувствительность и меньшее количество аберраций.

В разных странах мира применяются и другие модели аккомодирующих линз. Некоторые из них проходят сейчас стадию проверки FDA с целью разрешения на использование в США. К ним относится Synchrony (Visiogen) – силиконовая гибкая моноблочная ИОЛ, имплантируемая в капсулу хрусталика. Она состоит из двух соединённых пружиной оптических элементов (переднего, представляющего собой собирательную линзу, и заднего - рассеивающую). При работе цилиарной мышцы они смещаются относительно друг друга, тем самым обеспечивая нужную фокусировку изображения предметов на сетчатке на различных расстояниях. Первые результаты достаточно многообещающие (имплантации начаты в 2007 году): сохранность хорошей остроты зрения вдаль и вблизи в течение длительного времени, отсутствие эффекта «гало» и бликов.

ИОЛ NuLens (NuLensLtd.) позиционируется производителем как дающая возможность увеличить аккомодацию до 10 дптр, в то время, как остальные, одобренные к применению, линзы могут обеспечить лишь около 2 дптр. Такие данные были получены при исследованиях на обезьянах.

NuLens имеет уникальный дизайн. Внутри её размещена наполненная силиконом камера, разделённая «поршнем» с отверстием в центре, через которое силикон может перетекать из передней части в заднюю. Линза фиксируется в цилиарной борозде. Капсульный мешок используется в качестве элемента движущейся диафрагмы, включающей также цинновы связки и цилиарные отростки. Посредством ее сила цилиарной мышцы при аккомодации воздействует на «поршень», и силикон, перемещаясь из одной части камеры в другую, изменяет кривизну передней поверхности линзы. Результатов применения данной модели ИОЛ на данный момент не достаточно, чтобы судить о её преимуществах перед другими.

В настоящее время раннюю стадию клинических испытаний проходит интраокулярная линза FluidVision accommodating IOL (PowerVision). В ней, в ответ на сокращение цилиарной мышцы, жидкость из резервуаров в гаптических элементах перетекает в оптическую часть, изменяя её форму и оптическую силу. Предварительные результаты говорят о возможности увеличения аккомодационной способности более чем на 5 дптр.

Аккомодирующая ИОЛ Tek-Clear IOL (Tekia), выпускаемая в Германии, имеет уникальный дизайн. Оптическая часть располагается в центре и соединена с окружающей её гаптической частью гибкими креплениями, что позволяет ей двигаться в зависимости от сокращения и расслабления цилиарной мышцы. В свою очередь, гаптика имеет прямоугольный край, что снижает риск развития помутнения задней капсулы хрусталика.

Ещё одним типом аккомодирующих линз является SmartLens (Medennium Inc. (Irvine, California)). При её имплантации через микроразрез вместо собственного вещества хрусталика в капсулу вводится термодинамический гидрофобный акрил, превращающийся под воздействием температуры человеческого тела в мягкую гелеобразную линзу менее чем за 30 секунд. Таким образом, возвращается гибкость хрусталика, свойственная ему в молодом возрасте, и способность к аккомодации. Такая линза противостоит помутнению капсулы хрусталика, не смещается и не имеет аберраций.

В некоторых странах в настоящее время используется так называемая светорегулируемая интраокулярная линза Light-Adjustable Lenses (LALs), производства Calhoun Vision of Pasadena, California. При воздействии ультрафиолетовым светом с определённой длиной волны происходит полимеризация составляющих её макромеров. Это приводит к изменению оптической силы линзы, что делает возможным коррекцию послеоперационной аметропии в диапазоне до 2 дптр без дополнительного оперативного вмешательства или очковой коррекции. Сейчас FDA проводит её клинические испытания.

Необходимо отметить, что не во всех случаях имплантация данного типа линз полностью удовлетворяет пациента. Причиной тому может послужить недостаточная, по его мнению, острота зрения на нужном расстоянии. Астигматизм также не всегда позволяет достичь желаемой чёткости изображения. Хроматические аберрации, такие, как блики и гало (отблески), снижение остроты зрения и контрастной чувствительности в условиях недостаточного освещения могут ухудшить результат от имплантации таких линз.

Факичные интраокулярные линзы

Глаз с имплантированной ФИОЛ

Одной из последних разработок в методах коррекции аномалий рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) являются факичные интраокулярные линзы (ФИОЛ). Такие линзы устанавливаются в переднюю или заднюю камеру глаза без удаления собственного хрусталика пациента (отсюда и название - факичная).

В широкую клиническую практику эти линзы стали входить с начала 2000-х годов. Однако первые эксперименты с ФИОЛ были проведены еще в 50-х годах прошлого века. В 1953 году Стрампелли впервые имплантировал переднекамерную ИОЛ с целью коррекции миопии. Однако, несмотря на то, что первые результаты были обнадёживающими, множество линз приходилось удалять по причинам прогрессирующего снижения количества клеток эндотелия роговицы, атрофии радужки, изменения формы зрачка, увеита и вторичной глаукомы.

Первоначально ИОЛ, фиксирующиеся к радужке (ирис-клипс, линза-коготь), использовались в афакичных глазах после интракапсулярной экстракции катаракты. Первые линзы такого типа были изобретены в 1953 году. В 1978 году Уорстом была разработана копланарная (одноплоскостная) цельная ИОЛ из полиметилметакрилата, которая фиксировалась к средней периферии стромы радужки, являющейся относительно неподвижной её частью. В 1979 году непрозрачная линза такого дизайна была установлена пациенту с диплопией, приносившей сильный дискомфорт. В 1986 году уже прозрачная ирис-клипс ИОЛ впервые установлена в миопический факичный глаз.

Наличие осложнений (цветных ореолов и бликов, повреждение эндотелия роговицы) после установки переднекамерных ИОЛ побуждало исследователей к разработке других моделей линз - заднекамерных. В 1986 году Фёдоров предложил к использованию одну из первых таких ИОЛ. Она имела особый дизайн, напоминающий формой гриб. Линза крепилась за радужкой двумя гаптическими элементами, а оптическая часть выступала через зрачок. Но её имплантация могла привести к таким осложнениям, как смещение линзы, глаукома, вызванная зрачковым блоком, иридоциклит, катаракта.

Уровень безопасности современных моделей факичных ИОЛ гораздо выше, чем у первых моделей. Производители стараются учесть весь накопленный опыт, чтобы максимально снизить риск негативных последствий.

ФИОЛ позиционируется как альтернатива лазерной коррекции для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма, когда толщины роговицы не достаточно для полной и безопасной коррекции или пациенту противопоказана кераторефракционная хирургия - например, при кератоконусе.

Возможность коррекции аномалий рефракции этим методом очень велика: близорукость до -25,0 D, дальнозоркость до 20,0 D, астигматизм до 6,0 D.

Как уже упоминалось выше, по месту имплантации факичные линзы подразделяются на переднекамерные и заднекамерные. В первом случае линза помещается между роговицей и радужкой, во втором – непосредственно за радужкой перед хрусталиком. Фиксирующие элементы (гаптика) переднекамерных линз могут располагаться в двух местах: в углу передней камеры (angle-fixated) или на радужке (iris-fixated).

Существуют два типа заднекамерных линз ICL (Implantable Collamer Lens) и PRL (Phakic Refractive Lens). Их основными различиями являются материал, используемый при изготовлении, и точки фиксации в задней камере глаза. ICL производятся из специального сополимера коллагена с гидрофильным акрилом (колламера), а PRL, в свою очередь, - из гидрофобного силикона. Гаптические элементы первого типа ФИОЛ располагают в цилиарной борозде, где они хорошо удерживаются без дополнительной фиксации между радужкой и хрусталиком и без специальных усилий не смещаются. PRL же может перемещаться во внутриглазной жидкости задней камеры, так как гаптические элементы после имплантации находятся на зонулярных волокнах, на которых подвешен хрусталик, и не обеспечивают столь прочной фиксации линзы, как у ICL.

Противопоказаниями к имплантации факичных ИОЛ являются: помутнение роговицы; катаракта; сублюксация (подвывих) хрусталика; глаукома или повышенное внутриглазное давление; проблемы с сетчаткой или стекловидным телом, которые делают невозможным хорошее зрение или требуют операции в заднем сегменте глаза; предшествующие глазные операции, такие, как операции на сетчатке, стекловидном теле или антиглаукомные. Глубина передней камеры при использовании переднекамерных моделей должна быть не менее 3,0 мм, а заднекамерных – не менее 2,8 мм.

Операция по установке факичной линзы длится 10-15 минут и проводится амбулаторно. Для имплантации линзы делается самогерметизирующийся микроразрез размером до 3,0 мм, не требующий наложения швов. В случае установки заднекамерных линз предварительно необходимо расширить зрачок, в то время, как для переднекамерных линз этого не требуется. После процедуры пациент достаточно быстро возвращается к привычному для себя образу жизни. Ограничения минимальны и, в основном, касаются гигиенических процедур в первое время после операции.

Как каждое хирургическое вмешательство, имплантация факичных линз несет с собой определенные риски. Как и при любой внутриглазной операции, существует риск развития эндофтальмита, который может привести к полной потере зрения. Он составляет 0,1-0,7%, т. е., примерно такой же, как при имплантации афакичных ИОЛ.

Возможное возникновение зрачкового блока после имплантации ФИОЛ с успехом предотвращается проведением иридотомии до или в ходе операции. При этой процедуре обычно в верхней части радужки делается одно или несколько малозаметных микроскопических отверстий.

Существуют специфические осложнения для каждого типа факичных ИОЛ. Одним из них для переднекамерных линз является овализация зрачка, сопровождающаяся появлением бликов, обычно связанная со смещением или неправильной установкой гаптических элементов линзы. Они оказывают давление на угол камеры, вызывая вторичные фиброзные изменения и нарушение кровоснабжения радужки. Для профилактики его возникновения необходимо точно рассчитывать параметры линзы перед операцией и правильно располагать гаптику при имплантации. При возникновении данного осложнения в случае развития синдрома «увеит-глаукома-гифема», эндотелиально-эпителиальной дистрофии может быть показана эксплантация линзы.

Осложнениями установки переднекамерных линз являются также подъём внутриглазного давления и потеря клеток эндотелия роговицы. Первое обусловлено локализацией линзы в передней камере, в второе – сложностью в расчёте её необходимого размера, а также возможностью ротации в послеоперационном периоде.

Для заднекамерных ФИОЛ наиболее частыми осложнениями являются катаракта и синдром пигментной дисперсии. Причиной данных осложнений зачастую становится контакт с хрусталиком или радужкой пациента, который может иметь место при неправильном выборе размера линзы или при узкой задней камере глаза, часто встречающейся у гиперметропов.

Катаракта может быть вызвана также травмой во время проведения операции. Риск её возникновения больше при имплантации ICL, чем PRL, в связи с некоторыми различиями в конструкции. При имплантации PRL иногда может отмечаться смещение или децентрация линзы по причине разрыва зонулярных волокон.

Офтальмологические клиники все активнее начинают использовать ФИОЛ в своей работе. К сожалению, нередки случаи, когда информация об этих линзах подается односторонне. Прекрасно расписаны возможности метода, но крайне скудно - осложнения. Если сначала факичные линзы позиционировались как метод коррекции для самых сложных случаев – коррекция аномалий рефракции высокой степени, то позднее их стали предлагать и тем пациентам, для которых существует альтернатива в виде очков, контактных линз и лазерной коррекции зрения.

В качестве основного преимущества факичных ИОЛ перед другими хирургическими методами указывается полная обратимость операции. Такая формулировка может ввести пациентов в заблуждение. Глаз после удаления линзы никогда не будет полностью идентичным глазу до имплантации. Во-первых, есть риск самой операции – эндофтальмит, травма глаза, и в случае эксплантации линзы эти риски для конкретного пациента удваиваются за счет двойного хирургического вмешательства. Во-вторых, за время нахождения внутри глаза линза может вызвать необратимые изменения. В-третьих, сама процедура удаления линзы гораздо сложнее, чем имплантация, и далеко не всегда происходит так, как предполагается.

Безусловно, этот метод коррекции зрения имеет право на существование и многим пациентам он значительно улучшил качество жизни. Однако относительная новизна метода (в широкой клинической практике имплантация ФИОЛ начала применяться сравнительно недавно) ограничивает возможности оценки осложнений, особенно долгосрочных.

Заключение

Операция по имплантации ИОЛ проводится в амбулаторных условиях, под местной капельной анестезией, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. ИОЛ вводится внутрь глаза через микроразрез размером не более 3,0 мм. Хирургический этап занимает 10-20 минут. Реабилитационный период очень короткий, а ограничения минимальные – в основном, они касаются гигиенических процедур.

В мире ежегодно выполняются миллионы операций по имплантации ИОЛ. Около 98% операций проходит без осложнений. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются: катаракта (вторичная в случае афакичных ИОЛ), повышение ВГД, отёк роговицы, послеоперационный астигматизм, смещение ИОЛ.

Интраокулярные линзы - активно развивающийся метод коррекции зрения. Главное различие между афакичными и факичными линзами состоит в том, что первые - это единственный способ лечения катаракты, который отработан на миллионах операций. Факичные линзы используются в рефракционной хирургии и должны рассматриваться, как альтернатива очкам, контактным линзам и лазерной коррекции зрения. Количество операций и сроки наблюдений за пациентами после установки факичных ИОЛ значительно меньше имеющейся статистики по афакичным линзам. По этой причине полностью оценить риски таких линз в настоящее время затруднительно.

Искусственный хрусталик глаза в обозначают, как интраокулярную линзу (ИОЛ). Это особый имплантат, замещающий человеческий хрусталик в случае утраты его функций. Интраокулярная линза (ИОЛ) является отличной альтернативой очкам, так как она способна корректировать сильные зрительные отклонения и избавлять человека от близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Благодаря помещенной ИОЛ удается достичь выполнения всех функций природного хрусталика. Вследствие этого, зрение должно восстановиться в полном объеме.

Искусственный хрусталик глаза (ИОЛ)

ИОЛ бывают:

Жесткими – не гибкие, стабильной формы. Имплантацию проводят через большой разрез. После операции накладывают швы, и пациент проходит долгий реабилитационный период.
Мягкими – такие линзы сейчас используются часто, имплантируются в сложенном виде. Они эластичные, изготовлены из синтетических материалов. Имплантацию проводят через самогерметизирующийся микроразрез (2,5 мм), швы не накладываются. После помещения элемента, линза самостоятельно разворачивается и фиксируется.

Мягкие линзы бывают:

с желтым фильтром;
аккомодирующие ИОЛ;
торические;
мультифокальные;
монофокальные;
факичные ИОЛ.

Монофокальные линзы часто используют во время удаления катаракты. Этот элемент способен дать отличную зрительную функцию вдаль при разном освещении. Но что касается зрения вблизи, здесь необходима докоррекция с использованием очков. Например, если необходимо прочесть книгу или посмотреть телевизор, прочее. Пациенту, перед определением вида линзы, сообщают о возможных проблемах. Если он согласен по необходимости , монофокальные линзы – самый оптимальный вариант.

Аккомодирующая монофокальная линза используется для получения 100% зрения вдаль и вблизи. При этом, данный элемент способен самостоятельно и незаметно менять свое положение в глазу, в результате чего объект правильно и полноценно фиксируется на сетчатке, не зависимо от того, на каком расстоянии он расположен. С помощью аккомодирующей линзы обеспечивается нормальная аккомодация хрусталика. Единственным минусом является то, что на сегодня существует только 1 марка линз CRISTALENS IOL. Ее выпускают в США. Всем лицам, которым было проведено имплантацию именно такой линзы не требуется докоррекция и ношение очков.

Мультифокальные линзы обеспечивают полноценное зрение на любом расстоянии без ношения очков. Такие линзы обладают всеми необходимыми характеристиками: сверхточность, одновременное проецирование картинки в разные точки.

Сферические линзы улучшают дальнее зрение. При этом они обеспечивают и отличное зрение центральной области. Но, согласно отзывам пациентов, такие линзы приносят дискомфорт после операции и картинка, на первых этапах, искажается.

Асферические линзы показаны для улучшения зрения, которое было ухудшено в результате естественных процессов старения. К сожалению, этот вид линз в России еще не апробирован.

Асферический хрусталик

Торические линзы предназначены пациентам с высокой степенью астигматизма. При этом ИОЛ такого типа способны исправлять послеоперационный и роговичный астигматизм.

Вид линзы определяется офтальмологом. При этом учитывается возраст пациента и патологии глаза.

Причины замены хрусталика

Главными причинами, приводящими к патологии, являются:

пожилой возраст пациента;
диабет;
радиация;
повреждения глаза;
врожденные патологии глаз;
генетическая предрасположенность.

Патологический процесс нарушения зрения происходит постепенно. В начале человек видит расплывчатое изображение, далее нарушается восприятие цвета, развивается светобоязнь. В таких ситуациях врачи назначают лечение. Но, если результатов нет – показано проведение оперативного вмешательства по устранению патологии.

Обратите внимание!

Ждать наступления полной слепоты нельзя. В противном случае, даже замена хрусталика не сможет восстановить зрение!

Показания для имплантации ИОЛ

Главным показанием, при котором требуют незамедлительной замены хрусталика, является его . Как только естественная глазная линза теряет свою прозрачность, острота зрения снижается и наступает слепота. В медицине этот процесс называют катарактой.

Также операция показана:

при ;
при ;
при .

Замена хрусталика показана только в ситуациях, когда лечение традиционными методами безрезультатно. Однако даже имплантация ИОЛ не дает 100% гарантии восстановления зрения и отсутствия докоррекции. Ситуации, при которых требуется докоррекция, зависят также и от сопутствующих патологий глаза, которые могут параллельно повлечь за собой нарушение зрения человека.

Можно ли повторно заменить ИОЛ?

Как правило, повторная замена уже имплантированного хрусталика не проводиться. Для того чтобы выполнить очередную замену требуются весомые причины. Но часто у пациентов возникают ситуации, которые заставляют задуматься о необходимости повторной операции. К таким ситуациям относят:

Зрение после имплантации не восстановилось.
У пациента диагностирован астигматизм.
Произошла потеря зрения после первичной замены хрусталика.
Образовалась вторичная .

Вышеописанные случаи НЕ требуют вторичной операции по имплантации линзы.

Если случился рецидив катаракты, прибегают к очистке поверхности линзы с использованием лазера. Подобные хирургические вмешательства, по замене ИОЛ, проводят крайне редко.

Почему после имплантации линзы глаз плохо видит?

Если после имплантации оптического элемента зрение не восстановилось или восстановилось частично, это, как правило, связанно с несколькими причинами:

инфицирование в процессе имплантации;
субконъюнктивальное кровоизлияние;
внезапный скачок ;
отек;
отслоение сетчатки глаза.

Обычно, если в течение трех дней зрение не восстановлено, показано обращение к офтальмологу.

Срок службы

Главными свойствами, которыми отличаются практически все модели производителей ИОЛ является их износоустойчивость и долговечность.

ТОП 3 ведущих фирм по производству ИОЛ

Искусственные хрусталики изготавливают в России, Англии, США, Израиле и Германии.

Но ТОП 3 занимают:

Великобритания – Rumex. Это первая компания в мире, которая начала производство и выпуск искусственных хрусталиков.
США – Alcon. Выпускают высокоинтеллектуальные линзы.
Германия – Carl Zeiss. Выпускают разные линзы, но самыми популярными стали именно двофракционные элементы.

У каждой из компаний имеется своя линейка товаров, в результате этого и стоимость на линзы отличается.

Цена

Стоимость интраокулярной линзы напрямую зависит от:

материала;
производителя;
марки;
оптических характеристик;
и клиники, где устанавливают линзы.

Цена также может зависеть от посредника, продающего ИОЛ мед учреждению.

(ФИОЛ) – эффективный способ коррекции высокой степени, и . Данный метод является оптимальным для пациентов, которым в виду индивидуальных особенностей противопоказана лазерная коррекция зрения.

Замена , которая применяется как альтернатива эксимер-лазерной коррекции, приводит к утрате зрительным анализатором способности к (возможности четко видеть расположенные на различном расстоянии объекты). После такой операции пациентам необходимы очки для работы на близком расстоянии и чтения. В связи с этим рефракционная замена хрусталика целесообразна при уже утраченной аккомодации, что обычно имеет место у пациентов после 45-50 лет.

Имплантация ФИОЛ успешно проводится при еще сохраненной аккомодации, поскольку интраокулярные линзы могут имплантироваться без удаления хрусталика. Факичные линзы позволяют сохранить способность видеть объекты на разных расстояниях.

Показания к имплантации факичных ИОЛ

высокая степень близорукости (до -25 диоптрий);
высокая степень дальнозоркости (до +20 диоптрий);
высокая степень астигматизма (до 6,0 диоптрий);
тонкая глаза.

Операция имплантации факичных линз по сути аналогична коррекции , но контактные линзы одеваются на роговицу глаза, а факичные имплантируются в переднюю или заднюю камеру при сохраненном естественном хрусталике. После их установки изображение фокусируется на , а не за ней или перед ней, как при близорукости и дальнозоркости.

Чаще всего на сегодняшний день имплантируются заднекамерные ФИОЛ (STAAR, Vision, CIBA). Они устанавливаются непосредственно перед хрусталиком за и дают наилучшие оптические результаты. В случае необходимости такие линзы можно извлечь из глаза, не нарушая его целостность. Поэтому данное вмешательство является одной из немногих обратимых операций рефракционной хирургии.

Ход операции имплантации факичных линз

Все манипуляции при имплантации ФИОЛ производятся самогерметизирующийся микроразрез, размер которого не превышает 2,5 мм. После окончания операции не требуется наложение шва. Вмешательство длится около 15 минут, проводится амбулаторно в режиме «одного дня». Перед манипуляциями производится местная анестезия (капли с анестетиками). Она хорошо переносится пациентами всех возрастных групп, не оказывает нагрузки на сердце и сосуды. Пациент после операции быстро возвращается к привычному ритму жизни. Ограничения послеоперационного периода минимальные, касаются в основном гигиенических процедур, необходимых в первые дни после имплантации.

Преимущества заднекамерных факичных ИОЛ

Заднекамерные факичные , находясь в глазу, не контактируют с роговицей, радужкой, что предупреждает дистрофические изменения.
Линзы биосовместимы с тканями организма.
ФИОЛ предохраняют сетчатку от негативного воздействия ультрафиолетовых лучей.
Зрительная функция восстанавливается быстро.
Сохраняется целостность роговицы.

Основная сложность при применении интраокулярных факичных линз состоит в высоких требованиях к точности расчета и безупречной работе офтальмохирурга. именно поэтому перед операцией проводится полное офтальмологическое обследование. Детальная диагностика, в ходе которой проводится целый комплекс процедур, позволяет специалисту составить детальную картину состояния зрительного анализатора пациента, оптимально подобрать линзы.

За последние 25 лет развития рефракционной хирургии офтальмологи добились того, что сегодня можно скоррегировать практически любую степень близорукости, дальнозоркости и астигматизма.

Факичные интраокулярные линзы - спасение для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Они являются единственным способом хирургического лечения для пациентов, которым противопоказана лазерная коррекция зрения.

Преимущества имплантации факичных линз:

находясь в глазу, они не контактируют с радужкой и роговицей, что предотвращает возможность возникновения дистрофии;
уникальная биосовместимость с глазом человека;
защита сетчатки от ультрафиолетовых лучей;
зрение восстанавливается через 2-3 часа после проведения операции;
сохранение целостности структуры роговицы

Имплантация факичных линз успешно применяется в случаях, когда естественная аккомодация хрусталика еще не утрачена, и линзы могут имплантироваться в глаз без удаления естественного хрусталика человека. По своей сути, имплантация факичных линз аналогична коррекции при помощи контактных линз. Только контактные линзы одеваются на роговицу, а факичные линзы имплантируются внутрь глаза в заднюю или переднюю камеру глаза, с сохранением природного хрусталика. Факичные линзы позволяют сохранять способность глаза видеть предметы и вблизи, и вдали.

Имплантация факичных ИОЛ это более совершенный метод рефракционной хирургии при аномалиях рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) высоких степеней, так как является обратимым, стабильным методом и не нарушает форму и целостность роговицы.

Имплантация факичных ИОЛ по сравнению с методом экстракции прозрачного хрусталика более физиологична и, тем самым, подходит для более молодых пациентов.

Благодаря многообещающим результатам и современному хирургическому и диагностическому оборудованию имплантация PRL/MPL становится одной из наиболее интересных и перспективных областей рефракционной хирургии. 10-летний опыт применения имплантации PRL/MPL дает обнадеживающие результаты. Линзы применяются в Европе, в Южной Америке, в Китае, закончена 3-я фаза испытаний FDA в США.

Видео-сюжет о факичных линзах PRL/MPL

Необходимые условия для применения факичных линз - это высокие требования к точности расчета и подбора конкретного типа линзы, и качество работы офтальмохирурга.

При подборе типа факичных линз офтальмологи «Международного Офтальмологического Центра» учитывают различные особенности: индивидуальное состояние глазной оптики, возраст пациента, его образ жизни, род деятельности. Наши специалисты имеют соответствующие сертификаты компаний-производителей факичных интраокулярных линз, что дает им право имплантировать факичные линзы и гарантирует высочайшее качество глазной хирургии.

Имплантация факичной рефракционной линзы PRL/MPL (phakic refractive lens)

С 2001 года во всех европейских странах разрешено использование силиконовых заднекамерных факичных линз PRL/MPL (СIBA Vision, Switzerland, сейчас линза принадлежит компании Carl Zeiss, Германия). В США проходит 3-я стадия клинических испытаний при прохождении Food and Drug Administration, которая дает многообещающие клинические результаты.

Заднекамерная факичная рефракционная линза PRL изготовлена из очищенного биосовместимого силикона с высоким рефракционным показателем преломления (1,46) и обладает сверхтонким дизайном, толщиной всего лишь в 30 микрон. Оптическая часть имеет диаметр от 4,5 до 5 мм и расположена на передней поверхности линзы. Неоптическая часть не совсем прозрача, имеет уникальный матовый окрас, что уменьшает глэр и галло-эффекты после операции. Радиус кривизны линзы идентичен радиусу кривизны натурального хрусталика, в результате чего факичная линза нежно опирается своими краями на связки хрусталика, «плавая» в задней камере глаза не касаясь хрусталика благодарая постоянному току внутриглазной жидкости,в результате чего сохраняется постоянное расстояние между факичной линзой и хрусталиком.

Видео операции по имплантации современных интраокулярных линз PRL/MPL

Первая подобная линза была имплантирована в 1986г. Сегодняшняя модель PRL является факичной заднекамерной линзой 4-гo поколения. Она была аппробированной к клиническому использованию на западе и получила так называемую марку CEE в 2000 году. На сегодняшний день в мире осуществлено более 20000 операций имплантации PRL с очень многообещающими результатами.

В ходе имплантации факичных линз все манипуляции офтальмохирург проводит через самогерметизирующийся микроразрез размером до 2,5 мм., не требующий наложения швов. Такое хирургическое вмешательство выполняется в течение 10-15 минут, амбулаторно, без госпитализации. Применяется капельная анестезия, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывается нагрузку на сердечно-сосудистую систему. После процедуры пациент достаточно быстро возвращается в привычный для себя ритм жизни. Ограничения – минимальны и в основном они касаются гигиенических процедур в первое время после операции.

Доктор Дементьев является ведущим специалистом в мире по имплантации данной линзы. Oн участвовал в ее разработке, разработал и усовершенствовал современную хирургическую технику имплантации. Весь набор микрохирургических инструментов для проведения операции носит его имя. Все доктора которые используют методику имплантации факичных линз PRL/MPL (их всего 900 во всем мире) прошли мастер классы доктора Дементьева , которые регулярно проводятся компанией Carl Zeiss, с получением соответствующего сертификата.

Стандартная хирургия имплантации линзы проводится амбулаторно в режиме Day Hospital, под местной капельной анестезией (без необходимости обезболивающего укола), длится примерно 15-20 минут на оба глаза, не требует наложения швов и повязки.

Новая модель факичной линзы PRL — MPL, производитель Меденниум, США. У новой модели факичной линзы увеличена оптическая зона и гаптика выполнена более тонкой эластичной и мягкой, что облегчает имплантацию и уменьшает возможность присутствия «гало» в послеоперационном периоде. С помощью этой линзы возможна коррекция миопии до -30 диоптрий

Глаз после имплантации факичной линзы PRL/MPL

В результате имплантации факичной линзы оптические структуры глаза (роговица и хрусталик) не претерпевают анатомических и оптических изменений. PRL не касается передней капсулы хрусталика, поскольку линза сделана из гидрофобного материала и ее кривизна повторяет кривизну хрусталика, края линзы расположены на зонулярных волокнах и она плавает в задней камере, сохраняя удаление от передней капсулы. «Плавающее» состояние позволяет жидкости проходить под PRL, не изменяя обмен веществ в самом хрусталике, что не нарушает его прозрачности. Удаление PRL легко осуществимо в случае необходимости, но как показывает мировая практика выполняется крайне редко.

Отбор пациентов для имплантации факичных линз PRL

пациентам с высокой степенью близорукости (до -30.0 D);
пациентам с высокой степенью дальнозоркости (до +15.0 D);
пациентам с высокой степенью астигматизма (до 6.0 D);
пациентам с тонкой роговицей.

Противопоказаниями для имплантации являются:

дистрофия и помутнения роговицы;
катаракта;
подвывих хрусталика;
глаукома или повышенное внутриглазное давление;
мелкая передняя камера (меньше 2,5 мм);
проблемы с сетчаткой или стекловидным телом, которые делают невозможным хорошее зрение или требуют операцию в заднем сегменте;
предшествующие глазные операции, такие как операции на сетчатке, стекловидном теле или антиглаукоматозная.
хронические воспаления сосудистой оболочки глаза.

Кроме того, имплантация PRL наиболее эффективна и безопасна у пациентов моложе 50-ти лет. В случаях прогрессирующей близорукости показаны операции, укрепляющие склеру.

Результаты имплантации факичных линз PRL/MPL

Имплантация PRL/MPL относительно безопасна, имеет предсказуемые результаты, обратима. Линза позволяет достичь немедленного и стабильного рефракционного эффекта.

Самые распространенные осложнения при имплантации этих линз следующие:

неточность в расчете силы линзы,
децентрация оптической зоны.

Имплантация торических факичных интраокулярных линз ICL

В случаях астигматизма высокой степени и его сочетания с высокими степенями дальнозоркости или близорукости, коррекцию осуществляют заднекамерной факичной ИОЛ модели ICL. Техника имплантации, показания и противопоказания остаются те же, что и в случаях имплантации PRL.

Друзья и партнеры

Участники-Организаторы Конгресса в Иерусалиме 2007 г., Израильские офтальмологи с Д. Дементьевым Слева направо: Dr. I.Barequet Dr.D.Israeli Dr.D.Dementiev Dr.A.Hirsh Dr.S.Levinger — председатель конгресса

Доктор Скип Луис Никкамин, США Председатель клинического комитета хирургии катаракты при Американской Ассоциации Рефрактивной Хирургии и Хирургии Катаракты, разработчик и эксперт проведения факоэмульсификации катаракты через минимальный разрез. Проходил курс Дементьева Д.Д. по имплантации факичных линз PRL в 2002 году

Воспалительная реакция определяет послеоперационное течение с 1-х суток до формирования рубцовой ткани к концу 3-го месяца. Причиной воспалительной реакции прежде всего является значительный разрез тканей глаза для получения доступа к помутневшему хрусталику. При экстракапсулярной экстракции катаракты воспаление могут вызвать хрусталиковые массы, обладающие антигенными свойствами. Как бы тщательно ни вымывались хрусталиковые массы, невозможно удалить все клетки, а для развития иммунной (аллергической) реакции достаточно ничтожных количеств антигена. Во время операции неизбежна травма внутренних структур глазного яблока, например радужки.

Особенно опасна травма эндотелия роговицы - нерегенерирующего слоя клеток, обеспечивающих транспорт жидкости и метаболитов в роговицу и из роговицы. Повреждение эндотелия неизбежно. Вопрос лишь в том, какая часть эндотелиальных клеток погибнет в ходе операции. От этого в большой мере зависит особенность развития воспалительной реакции в ткани роговицы. Не исключено отрицательное действие лекарственных средств, применяемых в ходе операции, например дикаина, сульфацил-натрия, мезатона, ацетилхолина и др.

Названные факторы имеют значение при простой экстракции катаракты. Имплантация ИОЛ оказывает дополнительное влияние на ткани глаза. Само введение ИОЛ в полость глаза обусловливает разрушение значительной части эндотелиальных клеток роговицы механическим путем. Это обстоятельство побудило офтальмологов искать пути снижения травматичности. Для заполнения передней камеры были предложены хеалон и подобные ему средства. Травма эндотелия уменьшилась, но полностью не ликвидирована.

Токсическое влияние ИОЛ возможно вследствие по меньшей мере двух причин. Во-первых, на поверхности ИОЛ остаются вещества, применяемые для стерилизации. Во-вторых, материал, из которого изготавливают линзу и опорные элементы, подвергается медленному разрушению во внутриглазной жидкости. Не исключено, что привносимые в глаз химические агенты усиливают воспалительную реакцию.

Механическое давление линзы и опорных элементов на ткани глаза - особый фактор, зависящий от модели искусственного хрусталика. Давление на радужку, ресничное тело, угол передней камеры, а при дислокации - и на внутреннюю стенку роговицы, несомненно, вызывает воспалительную реакцию.

Таким образом, причин для воспалительной реакции более чем достаточно. Они связаны с эндогенными свойствами тканей глаза, материалом, моделью, качеством изготовления, подготовкой ИОЛ к имплантации. Значительную роль играет техника оперативного вмешательства.

Наши наблюдения показали, что в течение 1-й недели после операции может развиться воспалительная реакция трех степеней: слабая, средней тяжести и сильная.

Слабая воспалительная реакция характеризуется следующими клиническими признаками. На 2-е - 3-й сутки после операции глаз раздражен незначительно. Глазная щель слегка сужена или обычной ширины. Конъюнктивальная инъекция выражена в области раны. Роговица редко бывает полностью прозрачной, чаще остаются нежные облачковидные помутнения стромы. При биомикроскопии отмечаются нежные сероватые полоски в слое десцеметовой оболочки. Влага передней камеры прозрачна. Вблизи зрачка и в нижнем отделе передней камеры могут быть отдельные волокна хрусталиковых масс, выплывших из задней камеры. Зрачок живо реагирует на введение слабых мидриатических средств, например 1 % раствора мезатона в каплях. В первые 2-3 сут острота зрения превышает 0,1. К 5-7-м суткам раздражение практически исчезает. Ширина глазной щели становится обычной. Складки десцеметовой оболочки отсутствуют либо едва заметны при биомикроскопии.

Воспалительная реакция средней тяжести отличается выраженной смешанной инъекцией. При биомикроскопии четко определяются складки десцеметовой оболочки. Отек роговицы позволяет видеть розовый рефлекс, но детали глазного дна рассмотреть не удается. Нарушение проницаемости сосудов вызывает выход продуктов воспаления в полость глаза, что проявляется опалесценцией влаги передней камеры, появлением нежных хлопьев фибрина и преципитатов на ИОЛ. Вследствие нарушения прозрачности сред острота зрения составляет ниже 0,1. Происходит формирование задних синехий. Зрачок незначительно расширяется после закапывания 1 % раствора мезатона и принимает несферичную форму. Зрачок максимально расширяется после аппликации или инъекции под слизистую оболочку раствора адреналина гидрохлорида. Сращения радужки с линзой могут занимать до 1/2 диаметра зрачка.

Сильная воспалительная реакция характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы. На эпителии образуются буллезные выпячивания. В передней камере скапливается рыхлый фибрин, наблюдается склонность к формированию сероватых пленок. Легко образуются задние синехий за счет сращения радужки с линзой или задней капсулой хрусталика. Задние синехий разрываются только при применении сильных мидриатических средств. Иногда в передней камере внизу видна полоска серого экссудата - стерильного гипопиона. Экссудативная реакция ослабляется под воздействием адекватного лечения только к концу 1-й недели. Рыхлый выпот фибрина рассасывается, фибринные пленки на линзе требуют дальнейшего интенсивного лечения. Просветление роговицы наступает только к концу 2-3-й недели, и острота зрения становится выше 0,1.

Установление степени воспаления в каждом конкретном случае обычно не представляет труда, но тем не менее в ряде наблюдений разница между первой и второй или между второй и третьей степенью определяется не вполне четко. Частота воспалительных реакций у наблюдаемых нами больных была следующей: у 60 % -слабая, у 35 % - средней тяжести, у 5 % - сильная.

Обычно пик воспалительной реакции мы наблюдали на 2-е - 3-й сутки после операции, однако были случаи (7 % больных) поздней воспалительной реакции. В первые 2 нед состояние глаз не вызывало беспокойства, и больных, как правило, выписывали домой. В конце 2-й, на 3-й или 4-й неделе появлялись признаки иридоциклита: цилиарная болезненность, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, преципитаты на линзе и роговице, задние синехий и в тяжелых случаях - серые напластования продуктов воспаления на линзе. Если в этот период не применить интенсивное лечение, пролиферативные пленки вызовут резкое снижение центрального зрения. Плоскостные сращения радужки с задней капсулой хрусталика иногда выталкивают край линзы в переднюю камеру. Если зрачок оставить расширенным в течение 2- 3 сут, формируется стойкий мидриаз за счет задних синехий.

Наш небольшой опыт имплантации ИОЛ у детей (32 операции) позволяет предположить, что поздние воспалительные реакции у них возникают чаще, чем у взрослых.

Одной из специфических реакций глаза на оперативную травму является послеоперационная гипертензия, возникновение которой объясняется высвобождением простагландинов и других веществ - брадикининов и лейкокринов. Нарушается сосудистотканевой барьер, обусловливающий чрезмерный выход в полость глаза жидкости и белковых фракций крови. Послеоперационная гипертензия может рассматриваться как один из патогенетических механизмов воспаления. Частота возникновения послеоперационной гипертензии изучена недостаточно. Есть основания полагать, что послеоперационная гипертензия отмечается более чем у 3/4 больных (A. Toberville и еоавт., 1983).

Предоперационное обследование позволило исключить глаукому. Внутриглазное давление повышалось в первые часы после операции и у некоторых больных оставалось выше исходного уровня в течение 8 сут (Е. И. Сидоренко, 1975). При измерении внутриглазного давления по А. Н. Маклакову с грузом 10 г получены показатели 30-40 мм рт. ст. (4-5,3 кПа), а иногда 50 мм рт. ст. (6,7 кПа). Плотность глазного яблока была такой, как при остром приступе глаукомы. Боль в глазу в день операции можно объяснить в большей мере распиранием тканей глаза, резким скачком внутриглазного давления, чем снятием действия новокаина. Во втором глазу давление оставалось в пределах нормы.

Качество герметизации операционной раны, по-видимому, оказывает влияние на уровень внутриглазного давления. Существует предположение, что наложение большого количества швов на капсулу глаза и более плотное соприкосновение краев раны способствуют повышению внутриглазного давления. Редкие швы создают условия для фильтрации внутриглазной жидкости.

Послеоперационная гипертензия вызывает частичное прорезывание швов, нарушение герметизации раны и микрофильтрацию под конъюнктиву.

При определении показаний к имплантации ИОЛ преобладали соображения трудовой и социальной реабилитации. Среди оперированных было значительное количество больных с незрелыми катарактами. Это были лица в возрасте до 50 лет, у которых через периферию расширенного зрачка при офтальмоскопии просматривалось глазное дно, а помутнение ядра хрусталика вызывало снижение остроты зрения до ОД-0,3. Эвакуация прозрачных и полупрозрачных хрусталиковых масс не всегда происходит легко. Хрусталиковые массы могут быть фиксированы в дупликатуре капсулярного мешка у его экватора. После операции они или рассасываются, или образуют рубцовый конгломерат с капсулой хрусталика, а иногда, набухая, выплывают в зрачковую область. У 6 наблюдаемых нами больных на 2-е - 3-й сутки после операции хрусталиковые массы заполнили частично переднюю камеру и почти полностью - зрачковую область. Хрусталиковые массы всегда рассасываются бесследно, но для этого требуется время, а больные, не получив желаемого зрения, проявляют беспокойство. Настроение больных нетрудно понять, особенно если на втором глазу зрение низкое вследствие катаракты. В случае обильного выхода хрусталиковых масс мы на 2-е - 3-й сутки вымывали их с помощью канюли через парацентез роговицы. Хрусталиковые массы, как правило, оказывались рыхлыми, мелкодисперсными и их удаление не составляло труда. Операция занимает 2- 3 мин, но проводить ее надо с известной осторожностью, чтобы свести к минимуму травму эндотелия. Хрусталиковые массы следует удалять мелкими порциями, несколько раз вводя канюлю через парацентез в переднюю камеру. Каждый раз в переднюю камеру сначала вводят некоторое количество жидкости, а затем, подводя конец канюли к облачку хрусталиковых масс, отсасывают их, не опорожняя переднюю камеру полностью и не допуская контакта эндотелия с радужкой и ИОЛ.

Отмечены случаи попадания тонкого слоя хрусталиковых масс в узкую щель между линзой и задней капсулой. Зрачковая область при этом перекрывалась частично, и острота зрения снижалась незначительно. Вначале мы опасались за состояние хрусталиковых масс, попавших в пространство с ограниченной циркуляцией жидкости. В принципе их можно было отсосать с помощью канюли через одну из микроколобом, сделанных для верхних опорных элементов. Наши опасения оказались преувеличенными. Слой оставшихся хрусталиковых масс позади линзы истончился и рассосался бесследно в течение 2-3 нед.